兩種術式治療髕骨粉碎性骨折47例療效觀察

2003～2009年應用改良式張力帶鋼絲內固定、鎳鈦記憶合金聚髕器內固定兩種手術方式治療髕骨粉碎性骨折47例，其療效觀察如下。

資料與方法

本組47例患者中，男26例，女21例，左側29例，右側18例。年齡19～73歲，平均41歲。合并其他部位骨折者2例，受傷原因：摔跌傷、車禍傷等，均為直接暴力傷所致，無開放性骨折，無陳舊性骨折。手術治療標準：髕骨粉碎性骨折，骨折塊超過3塊，關節面不平整，>2mm，斷端分離>3～4mm，伸肌支持帶損傷者。

治療方法：行連硬膜外麻醉，平臥位，取髕前弧形切口，切開皮膚及皮下組織，向兩側適當游離，清除血凝塊及關節內積血，生理鹽水沖洗。①改良式張力帶鋼絲：將粉碎骨塊復位后用克氏針臨時固定，可用多枚克氏針使粉碎性骨塊變成上下兩大塊，在遠折端骨折面，逆行穿入兩根直徑1.5cm克氏針，正位上2針各在髕骨中外1/3與中內1/3交界處，側位針穿過髕骨前后面中點，針尾與髕骨面相平時將髕骨骨折復位，用大巾鉗在髕骨兩側上下夾持，暫時固定。手指通過擴張部間隙深入關節腔內，觸摸關節面平整后把克氏針穿入近折端，剪斷針尾，使針在髕骨上下極各露處約0.5cm，于上極將針折彎90°，然后將針轉動180°，靠近髕骨上極以防針向下滑出，每根針各纏繞18號鋼絲1根，并于針尾處擰緊打結折彎后，置于髕腱下，此時拔出臨時固定的克氏針，如碎骨塊不穩定，可保留克氏針，加荷包鋼絲固定。屈膝90°檢查固定牢固后，縫合髕前組織及擴張部，逐層縫合，行長腿石膏外固定。術后第2天練習股四頭肌收縮，兩周后去除石膏，行膝關節功能鍛煉，3周后扶拐下床鍛煉。②鎳鈦記憶合金聚髕器，以克氏針將骨塊暫固定，或用10號絲線沿髕骨周緣環形固定，使髕骨基本復位。手指在兩側擴張間隙觸摸髕骨關節面平整后，縫合髕前組織，髕前的筋膜組織修復一定要牢固，它直接影響碎骨塊的穩定性。然后取選好的聚髕器置-4℃冰鹽水浸泡，使其五個爪充分展開，后安置于髕骨前，以“上三爪下兩爪”方式為原則，注意固定爪鉤的位置一定要深入髕底功能腰部緊貼髕骨前緣，這樣才能使骨折塊得到可靠固定，使之成為一整合體?？筛鶕菈K情況適當調整爪鉤位置，但偏斜角度不宜過大，盡量放置在髕骨上下級連線上，這樣才能有效地對抗股四頭肌對髕骨體的縱向牽拉分離作用，防止碎骨塊的移位。若聚髕器位置過于偏斜，雖然術中的骨塊得到較好的固定，但在以后的功能鍛煉中，有可能發生骨塊移位現象。然后以40℃鹽水紗布均勻敷于聚髕器前，并用手按壓，聚髕器恢復形態后，再次檢查關節面光滑度及固定牢靠度，若髕骨關節面欠光滑，約＞2mm，或骨塊不穩定，可先用冷鹽水紗布冷敷取出，重新復位后再放置，滿意后縫合擴張部，逐層縫合，石膏外固定。術后處理同前組。

結 果

治療病例均進行隨訪，隨訪時間6～24個月，平均10個月。骨折愈合時間6～15周，平均10周，關節功能根據胥少汀綜合評分法進行療效評價，可以看出，改良式張力帶鋼絲組與鎳鈦合金聚髕器組的療效無明顯差異。見表1。

討 論

髕骨骨折多見青壯年，由直接外力或間接外力損傷所致。若治療不當會引起關節僵硬或創傷性關節炎，嚴重影響關節功能。骨折為直接暴力和間接暴力所致，直接暴力多因外力直接打擊在髕骨上，如撞傷、踢傷等，骨折多為粉碎性，其髕前腱膜及髕兩側腱膜和關節囊多保持完好，亦可為橫斷型骨折。間接暴力，多由于股四頭肌猛力收縮，所形成的牽拉性損傷，為橫行骨折，移位大，髕前筋膜及兩側擴張部撕裂嚴重。

髕骨粉碎性骨折占髕骨骨折的30%，其治療原則為盡量保留髕骨，恢復其解剖關系，傳統的絲線環扎、鋼絲環扎等方法，主要存在著固定不堅強，術后石膏固定時間較長，無法盡早的進行膝關節功能鍛煉，術后關節功能欠佳等問題。改良式張力帶鋼絲內固定由于每根鋼針各纏繞一根鋼絲，均勻地壓于髕骨面，避免了鋼絲對髕韌帶形成壓力而造成的髕韌帶壞死、吸收等現象。這種固定方法在對抗股四頭肌拉應力及膝關節屈曲應力時，表現出較優越的性能，其原理在于能將作用于骨折端的拉應力和屈曲力轉化成骨折端的壓力，而使內固定更加穩定并刺激骨折愈合。手術方法簡單易行，術后個別患者出現針尾刺激皮膚引起疼痛，克氏針松動等現象，尤其是多根克氏針固定后更為明顯。原因是針尾保留較長，鋼絲不緊等所致。需加強術中操作技巧，它最大的有點是價格低廉，在我們基層醫院開展改良式張力帶鋼絲內固定治療髕骨粉碎性骨折，為廣大患者所樂于接受。記憶聚髕器能多方向、向心行、縱向為主和持續自動的向骨斷端施加聚合壓力，其縱向產生的壓力為30～40kg，足以抵消因股四頭肌收縮或膝屈曲時所產生的張應力，剩余的部分壓力能把粉碎的髕骨容易地固定和維持至愈合，且無明顯并發癥。

基于上述觀察認為，改良張力帶鋼絲和記憶聚髕器在治療髕骨粉碎性骨折中均可做為首選方式，它操作簡單，固定牢固，有利于早期膝關節功能鍛煉，最大限度的恢復了關節功能，避免了髕骨粉碎性骨折術后石膏固定時間長、膝關節粘連、僵直或切髕等造成的并發癥。

參考文獻

1 胥少汀，等.實用骨科學.北京:人民軍醫出版社，2005.

2 李純志.髕骨骨折3種內固定法的比較及選擇［J］.骨與關節損傷雜志，1998，13（1）:8.

3 張春才，等.骨與關節損傷雜志，1996，11（2）:78.

表1 兩種內固定方法治療髕骨粉碎性骨折療效比較（例）

注：（P＞0.05）。