基層醫(yī)院診治急性腦出血的體會

急性腦出血病具有“三高一低”的特點，即發(fā)病率高、致殘率高、病死率高、治愈率低。一旦發(fā)生需積極就地搶救治療，但在基層醫(yī)院由于缺少CT等檢查設(shè)備，往往不能得到及時的明確診斷。因此，門診醫(yī)生必須通過現(xiàn)場提供迅速有效的急救，從而阻止疾病發(fā)展，為在上級醫(yī)院進一步搶救創(chuàng)造條件。因此，為提高腦出血的搶救成功率，要掌握以下幾點。

正確的診斷

腦出血的診斷包括以下幾個方面：⑴中年以上突然急驟起病的意識障礙和肢體障礙，伴有高血壓史。⑵局限性神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，如頭痛和眼偏向一側(cè)，口角歪斜、偏癱，據(jù)此可以排除顱外疾病引起的意識障礙。⑶鑒別診斷急性腦出血病以意識障礙為主要癥狀之一，因此，在鑒別診斷中要區(qū)分引起昏迷或嚴重腦局部功能障礙的其他疾病。如糖尿病、癲癇、中毒、腦炎、癔病等，還應與其他腦血管疾病做鑒別診斷。⑷綜合判定：對腦出血的診斷和鑒別診斷必須全面衡量和綜合判定。①如發(fā)病時血壓較高且雙側(cè)瞳孔不等大，為腦出血的征兆；②如有高血壓的患者，突然偏癱伴頭痛，雖然意識清楚，無嘔吐，也應首先考慮腦出血；③高血壓腦出血70%～80%發(fā)生于基底節(jié)區(qū)，由于出血灶合并早周圍水腫，使體積增大，引起顱內(nèi)壓增高，使腦組織移位，導致腦疝形成，腦干受壓及繼發(fā)腦干出血；如起病緩慢，6小時后偏癱才達高峰 ，雖有意識障礙和血壓偏高，首先考慮腦血栓；如無明顯癱瘓，而突然劇烈眩暈、頭痛、共濟失調(diào)，不能站立者，首先考慮腦出血；如突然劇烈頭痛、嘔吐、明顯頸強，當時無偏癱但經(jīng)過數(shù)小時后出現(xiàn)偏癱，應首先考慮蛛網(wǎng)膜下腔出血；如雙側(cè)瞳孔先小后大，對光反射消失，呼吸變慢但不規(guī)則，提示枕骨大孔疝；如雙側(cè)瞳孔顯著縮小，且交叉性癱瘓，提示橋腦出血；如一側(cè)瞳孔散大，對光反射由遲鈍到消失，邊緣不齊，提示鉤回疝。

急救治療原則

改善缺氧：保持呼吸道通暢，途中給予持續(xù)輸氧，嚴密觀察生命體征及瞳孔變化。

絕對臥床，避免再出血。腦出血患者應絕對臥床，頭偏向一側(cè)，床頭抬高位15°～30°，有利于腦的血液回流，頸部也不可傾斜，以防止局部血管受壓而導致腦水腫。有嘔吐時需防止嘔吐物誤吸導致窒息，保持呼吸道通暢。盡量減少搬動，減輕腦局部血流的壓力。

降低顱內(nèi)壓：20%甘露醇250ml快速靜滴，但甘露醇的劑量不宜過大，宜出現(xiàn)不良反應，同時分別選用速尿20～40mg及地塞米松10～20mg分次靜滴。速尿可抑制腦積液形成和促進腦積液吸收，地塞米松可降低毛細血管通透性，減少腦積液形成，從而減輕腦水腫，對降低顱內(nèi)壓效力強，作用持久^［1］。但如果并發(fā)上消化道出血，不宜使用地塞米松。

保護腦細胞：可選用能量合劑ATP、輔酶A及腦細胞營養(yǎng)劑細胞色素C，以改善腦代謝，防止腦壞死。

控制血壓：血壓過高可加重腦出血。但降壓不宜過快過多，以免引起心腦供血不足，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加重。當血壓高于210/110mmHg時，需立即降壓處理，情緒不穩(wěn)者可口服或肌注安定2.5～5mg，舍下含服卡托普利片12.5～25mg，或給予利血平0.5～1mg肌注，一般使血壓降至140～150/90～100mmHg為宜。

防止并發(fā)癥：腦出血的并發(fā)癥較多，如中樞性呼衰、腦疝、消化道出血、肺炎等應積極處理。

提高院前急救水平：作為基層門診醫(yī)生應同上級醫(yī)院相關(guān)科室建立業(yè)務聯(lián)系，以了解所送患者最后診斷及治療情況。

總之，提高急性腦出血的搶救成功率難度較大，需不斷進行專業(yè)知識的學習，認真總結(jié)臨床治療經(jīng)驗，更好地提高腦出血患者的救治成功率。

參考文獻

1 鄺賀齡.內(nèi)科急癥治療學.上海:上海科學技術(shù)出版社，2002，12:361-362