肺栓塞12例誤診及預防分析

摘 要 目的：分析肺栓塞臨床表現、誤診原因及診治方法。方法：對12例肺栓塞采用回顧性臨床分析。結果：肺栓塞臨床表現多樣性及非特異性，誤診原因為對肺栓塞認識不足、警惕性不高、對輔助檢查過于依賴、特異性檢查不能普及。結論：提高診斷意識、開闊思路、對臨床表現與各種化驗檢查要綜合分析可提高診斷率、減少誤診率。

關鍵詞 肺栓塞/診斷 誤診 預防分析

肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動脈系統為其發病原因的一組疾病或臨床綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等，肺血栓栓塞癥為其最常見類型，所以通常稱的肺栓塞即指肺血栓栓塞癥^［1］過去肺栓塞被視為少見病，這種觀念隨著診斷意識的增強和檢查技術的提高發生改變。但由于肺栓塞的發病過程較為隱匿，且臨床癥狀表現各異，缺乏特異性，臨床上仍存在較嚴重的誤診現象，現就2005年～2009年收治的肺栓塞情況分析如下。

資料與方法

本組患者12例，男7例，女5例，年齡38～75歲。既往有明確下肢深靜脈血栓病史1例，高血壓病史5例，糖尿病史4例，腦梗死史2例，股骨骨折術后1例，有臥床史1例，猝死1例。

臨床表現：活動后胸悶、氣短10例（83%），心悸9例（75%），胸痛3例（25%），咳嗽9例（75%），咯血或痰中帶血2例（16%），暈厥5例（41%），有呼吸困難、胸疼、咯血典型肺栓塞三聯征的2例（16%）。

體征：呼吸急促是最常見的體征，尤以活動時明顯，呼吸>20次/分有10例（83%）；竇性心動過速（心率＞100次/分）4例（33%），發紺有3例（25%）；頸靜脈怒張2例（16%）肺動脈聽診區第二心音亢進4例（33%），肺部啰音3例（25%），肝腫大3例（25%），下肢水腫6例（50%）。

確診方法：行64排CT確診8例，肺灌注掃描確診4例。

誤診疾病：本組誤診為冠心病急性心肌梗死有1例，心絞痛有5例，左心功能衰竭2例，慢性阻塞性肺病2例，肺炎1例，腦梗死1例。

結 果

診斷明確后大塊肺栓塞給予溶栓治療4例（溶栓后給予低分子肝素及華法林抗凝治療），好轉3例，死亡1例。其余8例非大塊肺栓塞直接給予低分子肝素抗凝治療；并口服華法林鈉均好轉。

討 論

誤診原因分析：①對本病的認識不足，是造成誤診的主要原因，肺栓塞無典型特異性臨床表現，其癥狀表現復雜多樣而具有典型肺栓塞三聯征“呼吸困難、胸痛、咯血”比例較低，典型的肺栓塞三聯征的臨床表現<30%^［2］。②對輔助檢查過于依賴未作正確分析。如通常認為D2聚體陰性可除外肺栓塞，但有化驗D2聚體陰性但經64排CT確診的例子；心電圖有典型SⅠQⅢTⅢ表現較少，而前壁T波倒置加上胸悶、氣短癥狀又易誤診為冠心病；心臟彩超表現右室大三尖瓣關閉不全肺動脈高壓結合有呼吸困難、紫紺就考慮為呼吸系統疾病。③診斷思路過于狹窄局限，僅考慮常見疾病，未作必要的鑒別診斷。如以暈厥為首發癥狀的肺栓塞較為常見，但常被首先考慮為腦源疾病或心源性原因。④特異性檢查尚不能普及，現大部分基層醫院內多排螺旋CT檢查由于條件限制不能普及，肺動脈造影是一種創傷檢查，有一定危險性，不易接受。⑤對青中年人肺栓塞重視不夠，認為青中年人活動量大無易患因素，本觀察組中青中年人2例（16%），可見發病并不少見。

誤診預防：①加強對肺栓塞的認識，提高警惕性，強化診斷意識；②在臨床上見到活動后胸悶、氣短、呼吸困難癥狀或不明原因心動過速、暈厥、休克表現者，特別是在術后或有妊娠、腫瘤、長期臥床、下肢靜脈曲張誘因時，應想到有肺栓塞的可能；③肺栓塞的心電圖改變是非特異性的^［3］，且有一部分患者的心電圖完全正常，但對心電圖表現為SⅠQⅢTⅢ竇性心動過速、新出現的完全性或不完全性右束支傳導阻滯、電軸右偏、心臟順鐘向轉位、新出現的右心室負荷過重的心電圖要高度警惕；④對有胸悶、氣短、呼吸困難癥狀的患者需常規血氣分析、D2聚體檢查，肺栓塞血氣分析最常見的結果是低氧、低碳酸血癥；大多數意見認為D2聚體陰性可除外肺栓塞，但確實遇到有D2聚體陰性但經64排CT證實為肺栓塞的例子；⑤對有心臟癥狀的患者超聲心動圖的檢查必不可少，超聲心動圖能直接見到血栓的可能性很小，但若出現有肺動脈高壓、右心室擴大、右心室游離壁階段性運動異常、三尖瓣反流可及時發現與篩選出可疑肺栓塞患者做有針對性的檢查；對于雙下肢不對稱腫脹可行下肢靜脈彩超了解有無下肢靜脈血栓。⑥胸片可發現有肺動脈高壓、右心房室增大等征象給我們提示，但對于楔形影等特異性改變較為少見。⑦現在有了多排CT后肺栓塞的診斷率大大提高，對有胸悶、氣短、胸痛、暈厥及不能解釋的呼吸困難癥狀，有紫紺、心動過速、P2亢進雙下肢不對稱水腫體征，低氧低碳酸血癥、D2聚體升高、心臟彩超提示右心負荷大、三尖瓣反流、肺動脈高壓等化驗檢查異常的患者可行多排CT以確診。

總之，肺栓塞的診斷需要從提高意識開闊思路結合仔細分析臨床癥狀、體征、檢查化驗結果等最后得出正確診斷結論、減少誤診。

參考文獻

1 王吉耀.內科學［M］.北京:人民衛生出版社，2005:61-62.

2 郭丹杰，胡大一，周偉榮，等.急性肺栓塞診斷治療的臨床分析及探討［J］.中華心血管雜志，2003，31（1）:49-51.

3 程顯聲，程芮，馬秀平.心電圖在急性肺栓塞診斷中的應用［J］.中華心血管病雜志，2001，29（5）:274-276.