有機磷農藥中毒救治體會

我院1990年以來救治有機磷農藥中毒86例，現將救治體會報告如下。

臨床資料

一般資料：86例患者中，男16例，女70例，口服中毒80例，皮膚接觸中毒4例，食用有機磷農藥污染的食物中毒2例。死亡4例。

癥狀與體征：86例均有不同程度的惡心、嘔吐、多汗、流涎、大小便失禁、煩躁不安、意識障礙、瞳孔縮小、心動過緩。26例肌肉纖維顫動，29例出現昏迷、肺水腫、腦水腫、有不同程度的呼吸困難，12例出現呼吸衰竭。

救治方法

中斷繼續接觸毒物：①皮膚吸收中毒的要立即更換衣服，清洗擦拭皮膚。②眼部中毒，沖洗清理毒物。③傷口處毒物沖洗或清創。

清除尚未被吸收的毒物或減低毒物的毒力：采用引吐或洗胃法清除毒物，必要時導瀉排出消化道殘存毒物。如呼吸狀態不佳，有進展為呼吸衰竭之可能者，在洗胃時，酌情給予氣管插管更為安全，一旦洗胃過程中出現呼吸衰竭或驟停，便于急救。由于毒物導致高度賁門痙攣，插入導管失敗者，尤其是重度有機磷農藥中毒時，可選取手術適應證，考慮外科急行胃造瘺洗胃法，清除胃內大量毒物。

促排吸收入血的毒物：①輸液和利尿劑的應用。②氧療。③抗膽堿藥：中樞抗膽堿藥：東莨菪堿、苯那辛，減少抗膽堿藥的不良反應，發揮抗膽堿作用；周圍抗膽堿藥。阿托品、山茛菪堿。④復能劑與抗膽堿藥聯合用藥原則：早期、足量、重復用藥。復方制劑：解磷注射液，含苯那辛4mg，阿托品3mg，氯磷定0.5g。苯克磷注射液含開馬君8mg，苯扎阿托品2mg，雙復磷0.3g。氯磷定與阿托品聯合用法：氯磷定，輕度，0.5g肌注或靜推（稀釋后）；中度，1.0g肌注或靜推（稀釋后）；重度，1.5～2.0g肌注或靜推（稀釋后）。氯磷定半衰期1～1.5小時，酌情重復用藥，每30～60分鐘測ChE。阿托品，輕度，1～2mg皮下注射或肌注1～2小時重復；中度，2～3mg肌注或靜推20～30分鐘重復；重度，5～10mg肌注，5～10分鐘重復。阿托品化后減量維持用藥數日。

討 論

有機磷農藥中毒的機制，一般認為是抑制了膽堿酯酶的活性，造成組織中乙酰膽堿的積聚，其結果引起膽堿能受體活性紊亂，而使有膽堿能受體的器官功能發生障礙。有機磷農藥中毒的途徑可通過皮膚進入人體。在噴灑過程的氣霧可由呼吸道吸入；誤服者由消化道吸收。其潛伏期也因中毒途徑不同而有所差異。經口服者5～20分鐘早期出現惡心、嘔吐，以后進入昏迷狀態；經呼吸道者，潛伏期約30分鐘，吸入后產生呼吸道刺激癥狀。呼吸困難，視力模糊，而后出現全身癥狀；經皮膚吸收者潛伏期最長約2～6小時，吸收后有頭暈、煩躁、出汗、肌張力減低及共濟失調等癥狀。

有機磷農藥從消化道、呼吸道和皮膚進入機體，經血液和淋巴液循環分布到全身各器官和組織產生毒性作用，主要是抑制膽堿酯酶的活性。人體的膽堿能神經包括運動神經、交感神經節前纖維和部分節后纖維以及副交感神經節后纖維，這些神經受刺激后，在其末梢與細胞連接處釋放乙酰膽堿支配器官的運動。在生理情況下釋放出的乙酰膽堿在膽堿酯酶的作用下迅速被水解而失去活力，當有機磷進入機體后與膽堿酯酶結合使其失去水解乙酰膽堿的能力，造成體內大量乙酰膽堿蓄積，從而引起生理功能紊亂，主要作用：①興奮膽堿能神經全部節后纖維使平滑，肌收縮增加腺體分泌，瞳孔縮小，心率減慢，血壓下降。②運動神經興奮可引起肌震顫、痙攣，重時可肌力減弱以至麻痹。交感神經節和節前纖維興奮使血壓升高、心率加快，晚期可致循環衰竭。③對中樞神經系統作用表現先興奮后抑制，晚期出現呼吸中樞麻痹。

急性中毒癥狀按病情可分輕、中、重三級。①輕度中毒：有頭暈、頭痛、乏力、惡心、嘔吐、流涎、多汗、視力模糊、瞳孔縮小。②中度中毒：除上述癥狀加重外，有肌束顫動，瞳孔明顯縮小，輕度呼吸困難，腹痛腹瀉，步態蹣跚，輕度意識障礙。③重度中毒：除上述癥狀外，瞳孔極度縮小，呼吸極度困難，昏迷，呼吸麻痹。

急性有機磷農藥中毒是內科常見急危重癥，病情兇險，進展迅速，死亡率較高，因而正確而有效地處理是搶救成功的關鍵。根據我們在臨床工作中的實踐，體會如下：①引吐注意事項：患者不配合的不采取引吐，以免延誤搶救時機，另外，1次飲水量要足，一般在500ml左右時再吐。②洗胃注意事項：過去認為服毒6小時以上者不必洗胃，認為胃已排空，但近幾年來我們對口服中毒者，不論時間長短，一律予以洗胃，以徹底清除殘留胃內的毒物，特別是吸收入血的消化液分泌到胃腸道的部分也要清洗出來，避免再吸收加重中毒。為徹底洗胃重癥強化洗胃，用水量上萬毫升以避免胃內殘留農藥。另外，必要時保留胃管，過幾個小時再重復洗胃。③輸液時注意觀察心功能情況避免出現心衰，注意水電解質紊亂的防治。④應用阿托品注意事項：一定要注意個體化，要“手下留情”，多嚴密觀察病情，給一次藥觀察后再給下一次。阿托品化要簡化，不要面面俱到，要穩妥，發現病人肢體變暖不要等到皮膚潮紅；呼吸道分泌物消失;肺啰音逐漸減少，散在啰音和干啰音應區別有感染情況。個別人阿托品化瞳孔也不大，眼部污染農藥中毒時瞳孔也不大，故不要等到大到邊緣。心率控制在90～120次/分，防止阿托品過量引起抑制膽堿酯酶的活性，神經末梢釋放乙酰膽堿加重有機磷中毒，防止阿托品與有機磷中毒共同引起肺水腫，出現這種情況會導致病情更難以控制。⑤危重患者在沒有禁忌證情況下，可適當短期應用腎上腺糖皮質激素，提高人體對有害刺激的應激能力。⑥對意識不清的患者，還可應用納洛酮，注意血壓，心功能不全者慎用。拮抗內啡肽阿片樣物質，有利于逆轉病人應激受損情況。