高齡轉(zhuǎn)子間骨折三種手術(shù)方式309例臨床分析

關(guān)鍵詞 高齡 轉(zhuǎn)子間骨折 手術(shù)方式 選擇

1999～2009年我院手術(shù)治療高齡轉(zhuǎn)子間骨折患者374例，術(shù)后1年內(nèi)死亡29例，失訪36例。經(jīng)過1年余的隨訪，有完整隨訪資料的309例，現(xiàn)回顧性分析患者的治療效果，報告如下。

資料與方法

一般資料：本組309例患者，其中男性172例，女性137例。年齡71～92歲，平均74.6歲。左側(cè)187例，右側(cè)122例。合并內(nèi)科疾患的291例，主要有高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肺部疾病、腦血管意外的穩(wěn)定期、低蛋白血癥及輕度肝腎功能不全等。將所有的病人分為3組，即：人工骨頭置換組（A組）；DHS內(nèi)固定組（B組）；Gamma釘內(nèi)固定組（C組）。

骨折分型：將股骨轉(zhuǎn)子部位分為大轉(zhuǎn)子、小轉(zhuǎn)子、轉(zhuǎn)子間線、轉(zhuǎn)子間線遠(yuǎn)端四部分。結(jié)合Evans和肱骨近端四部分骨折分類方法，將轉(zhuǎn)子間骨折分為四型（如圖）。①Ⅰ型（一部分骨折）：骨折線經(jīng)大轉(zhuǎn)子至小轉(zhuǎn)子，小轉(zhuǎn)子未完全分離；②Ⅱ型（兩部分骨折）：骨折線由大轉(zhuǎn)子通向小轉(zhuǎn)子，伴有大轉(zhuǎn)子骨折；③Ⅲ型（三部分骨折）：轉(zhuǎn)子間粉碎骨折，伴有大轉(zhuǎn)子、小轉(zhuǎn)子骨折，后壁或內(nèi)側(cè)壁有骨缺損并有移位；④Ⅳ型（四部分骨折）：轉(zhuǎn)子間粉碎骨折，骨折線波及轉(zhuǎn)子間線以遠(yuǎn)干骺端，有不同程度移位。

結(jié) 果

本組經(jīng)12～24個月隨訪，參照Harris評分標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)高齡患者傷前運動能力和健肢關(guān)節(jié)活動范圍，制定療效評定標(biāo)準(zhǔn)：①優(yōu)：恢復(fù)到負(fù)傷前行走能力，無疼痛，坐、臥、大小便時關(guān)節(jié)活動度與傷前相近。②良：傷前行走能力大部分恢復(fù)，偶有行走疼痛，坐、臥、大小便時關(guān)節(jié)活動略感不便。③可：行走時疼痛，需扶拐糾正，髖關(guān)節(jié)活動明顯受限。④差：非負(fù)重性疼痛，關(guān)節(jié)僵硬。

Singh指數(shù)的測定：術(shù)前拍骨盆X線片，根據(jù)健側(cè)股骨上端測定Singh指數(shù)。見表1。

表1 骨折患者Singh指數(shù)

術(shù)后圍手術(shù)期內(nèi)無死亡病例。肢體功能恢復(fù)隨訪結(jié)果，見表2。假體松動（按Gustilo分型）及固定內(nèi)失效病例情況，見表3。平均手術(shù)時間、術(shù)中失血量及術(shù)后下床活動時間，見表4。

討 論

隨著人口老齡化的到來，使高齡轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生率明顯增加，統(tǒng)計我院就診患者也在逐年增多。手術(shù)治療高齡轉(zhuǎn)子間骨折可以降低死亡率、減少病殘、縮短病程、提高患者的生活質(zhì)量，已成為國內(nèi)外學(xué)者的共識。但許多資料顯示內(nèi)固定手術(shù)不容忽視的失敗率，又有必要對高齡轉(zhuǎn)子間骨折治療狀態(tài)不斷總結(jié)分析，以期達(dá)到更理想的治療效果。

四部分骨折Singh指數(shù)分類法的可行性

轉(zhuǎn)子間骨折的分類方法有數(shù)種之多，由于高齡轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)治療方法有限，而且手術(shù)和非手術(shù)治療之間存在不同的看法，這些分類沒有顯示其不足。筆者認(rèn)為作為內(nèi)固定方法，從傳統(tǒng)的鵝頭釘、950角鋼板、DHS、Gamma釘?shù)絇FN，內(nèi)固定裝置逐漸接近下肢生物力線，縮短內(nèi)固定裝置的力臂，日趨合理。手術(shù)創(chuàng)傷也逐漸減小，而Gamma釘、PFN恰好在恢復(fù)小轉(zhuǎn)子、股骨矩、股骨近端后內(nèi)側(cè)柱的連續(xù)性、穩(wěn)定性方面無能為力，而股骨近端后內(nèi)側(cè)柱連續(xù)性、穩(wěn)定性的恢復(fù)又是轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定手術(shù)成功的重要因素之一。臨床表明，高齡患者內(nèi)固定失敗的第一因素是骨質(zhì)疏松，而這一點在目前的分類方法中未得到體現(xiàn)。所以筆者認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)對目前轉(zhuǎn)子間骨折分類進(jìn)一步整理和總結(jié)，使骨折的分類更簡明地反映骨折局部狀態(tài)、更直接地對應(yīng)治療措施、更確切的估計手術(shù)成功率。將轉(zhuǎn)子間部位分為轉(zhuǎn)子間線、大轉(zhuǎn)子、小轉(zhuǎn)子、轉(zhuǎn)子間線遠(yuǎn)端骨皮質(zhì)四個部分，參考Evens分類分為Ⅰ～Ⅳ部分骨折，以反應(yīng)骨折不穩(wěn)定程度逐漸增加的趨勢。本組資料顯示以及經(jīng)驗表明，應(yīng)以Ⅲ部分小轉(zhuǎn)子移位為內(nèi)固定裝置容易失效的警戒點。

四部分骨折Singh指數(shù)分類法指導(dǎo)臨床

近年來，筆者采用四部分骨折Singh指數(shù)分類法指導(dǎo)高齡轉(zhuǎn)子間骨折的治療，Ⅰ、Ⅱ部分骨折采用內(nèi)固定是合理的，對于Ⅲ、Ⅳ部分骨折Singh指數(shù)大于4級，內(nèi)固定手術(shù)是首選的方法。而Singh指數(shù)小于4級的患者，由于術(shù)中很難在正常的手術(shù)視野范圍內(nèi)恢復(fù)股骨近端后側(cè)柱連續(xù)性和穩(wěn)定性，術(shù)者又無力改變患者的骨質(zhì)疏松程度，選擇失敗率較高的內(nèi)固定手術(shù)進(jìn)行治療應(yīng)慎之又慎，筆者認(rèn)為在當(dāng)今的治療狀況下，轉(zhuǎn)變治療思路，更新手術(shù)方式，由“內(nèi)固定”轉(zhuǎn)為“替代”實屬無奈但又很值得嘗試。我們從1999年開始采用人工股骨頭骨水泥固定，治療高齡轉(zhuǎn)子間骨折，19年應(yīng)用的臨床經(jīng)驗和治療效果顯示，該方法不失為解決目前高齡轉(zhuǎn)子間骨折骨質(zhì)疏松患者內(nèi)固定手術(shù)高失敗率的可靠方法之一。①三部分骨折（小轉(zhuǎn)子明顯移位）、四部分骨折Singh指數(shù)在4級以下的患者可首選人工股骨頭骨水泥固定置換手術(shù)。②采用Moor后方或Hrding前方手術(shù)入路（切口長7～10cm），可以良好的顯露手術(shù)視野小創(chuàng)傷中可以完成置換手術(shù)，本組的統(tǒng)計結(jié)果A組的出血量、手術(shù)時間、和術(shù)后開始負(fù)重時間明顯小于B、C組。③維持股骨頭頸高度、準(zhǔn)確放置假體前傾角是手術(shù)成功的基礎(chǔ)。④現(xiàn)代骨水泥技術(shù)的應(yīng)用，利用骨水泥牢固固定、假體外翻位置入是手術(shù)成功的保障。⑤大轉(zhuǎn)子、臀中肌止點的復(fù)位固定在手術(shù)中應(yīng)予重視，大轉(zhuǎn)子內(nèi)外周緣可以植骨，以促進(jìn)其與干骺端的愈合。⑥術(shù)前手術(shù)耐受力的準(zhǔn)確評估，貫穿圍手術(shù)期的內(nèi)科保障觀念的確立，才能使手術(shù)的成功率明顯提高。

參考文獻(xiàn)

1 高雁卿，吳強(qiáng)，陳躍軍.人工股骨頭置換治療高齡不穩(wěn)定型粗隆間骨折。臨床骨科雜志，1998，1（2）:119-121.

2 高雁卿，左立新，王艷萍，等.高齡轉(zhuǎn)子間骨折人工股骨頭置換相關(guān)問題.臨床骨科雜志，2004，7（1）:21-22.

表2 術(shù)后患肢功能隨訪情況［例（%）］

*與A組比較P＜0.01；⊕與B組比較P＜0.05。

表3 假體松動或內(nèi)固定失效統(tǒng)計表［例（%）］

*與A組比較P＜0.01；⊕與B組相應(yīng)級別比較P＜0.01；與相應(yīng)組內(nèi)4～6級組比較P＜0.05。

表4 平均手術(shù)時間、失血量及術(shù)后下床活動時間（X±S）

*與A組比較P＜0.01；⊕與B組比較P＜0.05；⊙與B組比較P＜0.01。