循證護理在頸椎手術圍手術期中的應用

2005年5月～2010年5月根據循證護理模式對92例頸椎手術患者進行圍手術期護理，獲得良好的康復效果，總結如下。

資料與方法

一般資料：本組患者92例，男54例，女38例，年齡36～67歲，平均51歲。頸椎病31例，頸椎外傷44例，頸椎間盤突出12例，頸椎腫瘤3例，頸椎結核2例。手術方式：頸椎前路手術48例，均采用減壓植骨融合肽板內固定術；頸椎后路手術39例（其中后路椎板減壓術30例，單開門椎管成形術9例）；頸椎前后路同期手術5例（頸后路為單開門椎管擴大成形術，頸前路為頸椎間盤摘除、取髂骨植骨融合肽板內固定術）。

循證問題：根據所收集的患者基本情況，尋找頸椎手術患者亟待解決的護理問題：①手術前搬運患者至手術車及手術床的過程中方法不當，輕者可加重頭暈、頭痛癥狀，病情嚴重者則可造成或加重脊髓損傷或神經根損傷。②手術過程中可能發生最嚴重的并發癥，如脊髓和神經系統的損傷，包括喉上神經、喉反神經損傷^［1］。③頸部血腫是頸前路手術較嚴重的并發癥，處理不及時可造成患者窒息甚至死亡，也可能損傷椎動脈造成難以控制的大出血。④手術減壓過程中由于操作、器械的刺激直接挫傷、牽拉過度和基礎疾病（椎管狹窄）的影響發生的并發癥包括脊髓損傷加重、神經根損傷、腦脊液漏、硬膜外血腫。⑤手術過程中血壓波動較大，并可引起心率及血氧飽和度下降。⑥術后其他并發癥：肺部感染、傷口感染、低鈉低氯血癥、睡眠型窒息，其中肺部感染和低鈉、低氯血癥是頸前路手術患者死亡的主要原因^［2］。

循證證據：針對上述護理問題，通過計算機網絡檢索大量有關頸椎手術護理文獻，以尋找最佳護理證據，結果顯示如下：①頸椎驟然前屈和后伸對有頸椎病病理基礎的患者，可能引起神經根損傷，甚至脊髓損傷，椎間關節的不穩定，使得頸椎在屈伸過程中產生椎體間的前、后滑移或成角，造成對神經組織的刺激、擠壓或牽拉。②術中誤切、縫扎或者電凝止血時燒灼以及鉗夾、牽拉過度，均可導致喉上神經、喉反神經損傷。③頸部血腫是由于術中止血不徹底，術后引流不暢或患者凝血功能障礙所致的切口部位出血，不能充分引流而引起的頸部血腫，多見于手術當日，尤以術后12小時內多見。④神經根與椎動脈交叉走行，在分離椎動脈或鑿除骨贅時極易損傷，較大的骨贅不但壓迫椎動脈及神經根，同時向后延伸壓迫硬脊膜及脊髓，引起硬脊膜的粘連，剝離時易傷及硬脊膜內的脊髓，分離椎動脈時極易損傷椎動脈外圍交感神經網，頸椎椎板較薄弱，咬除椎板及顯露脊髓用力過猛，深部顯露過多，會損傷椎動脈，而骨鑿、咬骨鉗開窗等操作均容易損傷椎動脈，造成出血。⑤術中需沿頸動脈鞘約頸6水平把氣管、食管、甲狀腺等向內牽開，可能刺激頸動脈竇及其感受器，導致心率突然變緩，血液缺氧，血壓波動等。

證據評價：護理證據被普遍認同，則將其付諸實踐，嘗試運用循證護理的模式進行臨床小范圍的護理，實踐中細心觀察其結果，然后廣泛以問卷或垂詢方式，調查專科手術護士、手術醫生及專家意見。最后得出所收集的證據為真實可靠的最佳證據之評價。

循證決策（護理干預）：根據循證依據采取如下護理措施。⑴術前護理干預措施：術前心理護理：①多與患者溝通，了解其心理活動，解除思想負擔，消除悲觀情緒。②向患者及家屬講明手術的必要性，手術是為了防止病變繼續發展的必要措施。③向患者及家屬介紹手術治療成功病例和手術醫生的經驗、技術水平等，以取得患者的信任、配合和支持。④由已行同類手術的其他患者介紹其手術期間和手術成功之后的感受，使患者進一步消除恐懼心理。⑵術后干預措施護理：①基礎護理：術后嚴密觀察生命體征變化，尤其是呼吸的變化，要注意觀察患者是否有呼吸費力，口唇發紺、憋氣等癥狀，床旁備氣管切開包。術后患者頸部保持中立位，頸托固定，頭頸兩側置沙袋保護，協助患者每2小時翻身1次，當側臥位時頸部應墊枕與脊柱保持同一水平。注意觀察四肢感覺運動情況及骨突出皮膚的完整。②加強呼吸道護理：術前進行有效的咳嗽排痰訓練，利用吹氣球增加呼吸肌肌力以增大肺活量。術后保持患者呼吸道通常，密切監測血氧飽和度變化成為護理工作中最為關鍵的一步。92例患者術后回病房后均給予氧氣吸入，心電監護。患者床旁備急救車，氣管切開包以便急需時使用。及時吸痰，按醫囑常規靜滴地塞米松5～10mg及α-糜蛋白酶等藥霧化吸入，2次/日連用2～3天，以減輕呼吸道水腫，稀釋痰液，有利于患者咳痰，并常規應用廣譜抗生素。③切口及引流管護理：術前30分鐘使用抗生素，術后加強抗感染治療，保持切口輔料清潔干燥。注意觀察引流液的量、顏色、性質、引流速度，并做好記錄，認真交接班。引流液每日向外擠壓2次，在嚴格無菌操作下更換負壓引流袋，防止逆行感染。術后24～48小時，血色清且引流量<50ml，即可告知醫生拔管。92例患者均于術后2天拔出引流管，傷口Ⅰ期愈合。④功能鍛練：術后早期指導患者進行上下肢關節的屈伸等肌肉收縮鍛煉，加強手捏與握的功能鍛煉，以增強手的靈活性。術后10天戴頸圍下床活動，下床時先側臥，雙足掛于床前坐起，適應后再由他人攙扶站立行走，活動量必須適當。

循證護理是受循證醫學的影響而產生的護理觀念，在過去的幾十年，護理學科發生了巨大的變化，如開展以病人為中心的整體護理。20世紀90年代隨著循證醫學的發展而發展起來的，是國際護理界將循證思想納入護理學科的研究與實踐而開展的護理新模式。其思想核心是強調證據，要求在嚴格的科學證明的基礎上開展護理工作。用批判性思維尋求最佳護理行為，實施全面護理質量改進程序、以最低的成本提供最優質的服務等。同時，有關臨床實踐和健康服務的護理研究論文顯著增多，加之護士掌握了計算機文獻檢索方法，這些變化極大促進了循證護理的發展。

參考文獻

1 柯明珍，程荃瑩.48例頸椎前路減壓術圍手術期呼吸道護理.中國傷殘醫學，2007，15（3）:81.

2 Rosswurmm，Larrsbee.A model of change to evidence based praction lmage.Journal of Nursing Research，2000，31:327.