大腸癌術后復發46例的臨床分析

摘 要 目的：探討大腸癌術后復發的原因及診斷和治療方法。方法：回顧性分析1998～2007年46例（48處）大腸癌術后復發的原因。結果：吻合口處復發13例，盆腔內復發15例，會陰部復發6例，肝臟轉移7例，腹腔內復發7例。手術后2年內復發35例（76%）。結論：首次手術應根據大腸癌生物學特點，制定合理的以手術為主的綜合治療方案。切除足夠的腸管、徹底清除淋巴結及其所在的腸系膜、殺滅微小轉移灶，是預防大腸癌術后復發的主要措施。

關鍵詞 直腸腫瘤 腫瘤復發 臨床分析

為探討大腸癌術后復發的原因及診斷和治療方法，本文報告1998～2007年46例大腸癌術后復發的病例，討論分析如下。

資料與方法

一般資料：1998～2007年收治大腸癌患者390例，復發46例（其中結腸癌復發18例，直腸癌復發28例）。本組男33例，女13例，年齡30～78歲，平均55歲。不包括腹部外復發者。第2次手術距第1次手術時間0.5～16年，平均25個月。復發病例原病理診斷：管狀腺癌22例，乳頭狀腺癌8例，黏液腺癌15例，印戒細胞癌1例。Dukes分期：A期6例，B期13例，C期4例，D期4例。術后復發時間：＜1年18例，1～2年17例，2年以上11例。

腫瘤復發的診斷：本組病例初次手術后，定期復查或因腸梗阻、腹痛、腹部腫塊等癥狀就診，通過癌胚抗原進行動態觀察，腹部B超、CT、磁共振、纖維結腸鏡或氣鋇雙重造影等檢查，確定腫瘤大小、復發部位、區域淋巴結有無轉移等，以決定手術方案。

結 果

本組病例吻合口處復發13例，盆腔內復發13例，會陰部復發6例，肝臟轉移7例，腹腔內復發7例。46例（48處）復發癌均行再次手術治療，其中復發性直腸癌根治性切除率54%（18/28），姑息性切除率46%（13/28）；復發性結腸癌根治性切除率67%（12/18），姑息性切除率33%（6/18）。

討 論

大腸癌胃腸道常見的惡性腫瘤，僅次于胃癌、食管癌。大腸癌為結腸癌和直腸癌的總稱，大腸癌是指大腸黏膜上皮在環境或遺傳等多種致癌因素作用下發生的惡性病變預后不良，死亡率較高。大腸癌是大腸黏膜上皮起源的惡性腫瘤，是最常見的消化道惡性腫瘤之一。

根據大腸癌的生長、浸潤、轉移等特點，制定合理的以手術為主的綜合治療方案（切除足夠的腸管、徹底清除淋巴結及切除所在腸系膜、殺微小轉移癌灶），是預防大腸癌術后復發的主要措施。

遠端腸管切除的長度不足吻合口復發的原因：①癌細胞的遠端擴散，造成手術時未能完全切除有癌細胞浸潤的遠端腸管，致術后吻合復發；②癌遠端腸管移行黏膜在組織化學、細胞增殖動力學、癌基因及抑癌基因等分子水平方面已有顯著改變，已被認為處于癌前病變狀態，如這些移行黏膜受手術刺激和在致癌因子的作用下易惡變成新發癌^［1］。

腸系膜切除不足導致癌細胞系膜內及引流淋巴結殘留：病理解剖研究表明，直腸周圍軟組織的淋巴管網與腸壁內淋巴網廣泛交通，癌腫一旦突破肌層，癌細胞側向轉移和浸潤將明顯增加。有報道表明，距肛門6cm以內腫瘤其系膜及腸周圍軟組織有半數受侵犯。1992年Heald等^［2］報道一組152例直腸癌采用TME技術行根治術，術后局部復發率3.6%，這是迄今術后局部復發率最低的一篇報告。該研究結果已被許多作者所證實，并成為直腸癌根治手術的標準術式。其要點是直視下沿直腸周圍的無血管區銳性分離直腸系膜。

無瘤術操作以及對腹腔脫落癌細胞和腹膜微轉移灶的處理：目前研究認為，進展期惡性腫瘤不斷有癌細胞進入淋巴及血液系統，大多數癌細胞被機體免疫功能所殺滅，但癌細胞過快過多地進入，將使免疫系統無力清除，導致淋巴結及血行轉移。而術中對惡性腫瘤的探查、擠壓、過度牽拉等操作均可增加癌細胞進入淋巴、血液系統。為此腫瘤手術中無瘤技術的應用已被外科醫生廣泛接受。對大腸癌有淋巴轉移及穿透腸壁者，在手術結束關腹前常規應用43℃雙蒸餾水4000ml沖洗腹腔10分鐘，術后用5-氟尿嘧啶750mg、順鉑50mg行腹腔化療，對減少術后復發起到一定作用。

復發大腸癌的診斷：大腸癌復發多在術后2年以內發生，在此期間內每3個月復查1次。復查項目包括：①臨床癥狀觀察，如會陰部疼痛、下墜感、局部腫塊、大便習慣改變及大便帶血等，一旦出現這些癥狀，應及時進一步檢查。②大便潛血檢查。③癌胚抗原檢測。④直腸和陰道指診。⑤肝臟超聲掃描。⑥胸部X線檢查。⑦6個月進行1次纖維結腸鏡和氣鋇雙重造影或CT檢查。

復發大腸癌的治療：目前認為手術仍是可能治愈的惟一選擇，只要病人無遠處轉移，全身情況能耐受，應首先考慮再手術。據Garcia等^［3］報道，復發大腸癌治愈性切除術后5年生存率19%～42%，而不手術可姑息手術者自下而上率差異無顯著性，5年生存率均7%。本組46例均行手術治療，再手術的根治切除率達56%。其中5例多次手術。

手術的適應證：①首次手術不徹底或手術處理不當，病人有明顯的癥狀，確認為局部復發，而全身狀況估計能耐受手術者；②原發病灶已徹底切除，出現遠下孤立轉移病灶，估計能切除者，如肝肺、大腦轉移灶；③只要條件允許，對于局限性復發，可以行再次手術治療，切除腫瘤。

參考文獻

1 Phillips RK.Adequate distal margin of resection for adenocarci-no-ma of the rectum.world J Surg，1992，16（3）:463-466.

2 Heald RJ，Karanjia ND.Results of radical surgery for rectalcancer.world J Surg，1992，16（5）:848-857.

3 Garcia A J，Cromwell JW，Marra C，et al.Treatment of locallyrecurrent rectal cancer.Dis Colon Rectum，2001，44（12）:1743-1748.