早期乳腺癌保乳手術的臨床分析

摘 要 目的：探討早期乳腺癌前哨淋巴結活檢陰性時，保乳手術不清掃腋窩淋巴結的療效。方法：2006年8月～2009年8月進行保乳手術的26例前哨淋巴結活檢均為陰性的早期乳腺癌患者，收集臨床資料，分析其手術效果，并進行美容效果評價。結果：26例手術全部成功，隨訪1～4年，療效滿意。結論：前哨淋巴結活檢陰性的早期乳腺癌保乳手術無需行腋窩淋巴結清掃，可取得良好的治療和美容效果。

關鍵詞 早期乳腺癌 前哨淋巴結 活檢 保乳手術 綜合治療

乳腺癌是危害女性的常見疾病，近年發病率明顯上升。人們對生存質量以及美觀的要求，推動了早期乳腺癌手術方式的不斷改進。2006年8月～2009年8月接受保乳手術治療的早期乳腺癌患者26例，回顧臨床資料，報告如下。

資料與方法

接受保乳手術治療的全部病例均為0～Ⅱa期的女性乳腺癌患者，年齡35～52歲，中位年齡41歲。符合以下條件：原發腫瘤為單發灶，無散在的成簇不均質鈣化點；腫瘤距乳頭邊緣3cm以上；腫瘤最大直徑小于3cm，腋窩淋巴結未觸及，前哨淋巴結活檢陰性；病理分型為非炎性乳癌者；患者術前無放療史，無手術禁忌證；強烈要求保乳，愿意接受術后放、化療及內分泌治療。

手術方式：①生物染料定位前哨淋巴結活檢術：將1%亞甲藍4ml分4點注入腫瘤周圍組織，腫塊已切除的則注入殘腔周圍，輕輕按摩10分鐘后在腫瘤一側腋窩下部做一個切口，一般在腋窩皮膚下皺襞處，即第三肋與腋前線交界處。通過細致的解剖，顯露出藍染的淋巴管，找出離腫瘤最近的藍染的淋巴結，即前哨淋巴結（SLN）。此操作時間約15分鐘，切除所有藍染的淋巴結送快速冰凍病理檢查。每例檢出SLN1～6枚，共檢出56枚，平均每例2.31枚。前哨淋巴結活檢陰性者，不做腋窩淋巴結清掃。②手術時以腫瘤為中心梭形切開，呈放射狀切口，切除腫瘤及周圍2cm以上的正常乳腺組織，基底達胸大肌筋膜，術中做冰凍切片，務必病理“周切緣陰性”，否則進一步擴大切除。切除后殘腔的內、外、上、下，基底各各放鈦夾1枚，利于術后放療瘤床加量。術后妥善止血，不縫合乳腺組織，用醫用膠原蛋白海綿充填殘腔。縫合皮膚時適當整形，盡量使外形平整自然，乳頭對稱。

術后治療：本組患者術后10天開始化療，兩個療程后行放療，放療結束后再完成剩余的化療，ER、PR受體陽性者在放、化療結束后口服三苯氧胺10mg，2次/日，絕經后的患者口服來曲唑，2.5mg/次，1次/日。建議堅持內分泌治療3～5年。

結 果

26例患者術后病理：浸潤性導管癌21例，髓樣癌1例，乳頭狀癌1例，導管內癌微浸潤3例。前哨淋巴結活檢陰性，未做腋窩淋巴結清掃。均行保乳手術及后續治療。術后隨訪1～4年，目前未發現腫瘤復發和轉移的患者。近期效果較好，遠期效果須進一步觀察。術后按Rose標準^［1］行乳房外觀美容效果評定：優19例、良5例、尚可2例。

討 論

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，發病常與遺傳有關，40～60歲、絕經期前后的婦女發病率較高，是一種嚴重影響婦女身心健康甚至危及生命的最常見的惡性腫瘤之一，男性較罕見。

保乳手術的理論基礎：1970年代，Fisher等提出乳腺癌是全身性疾病，早期階段就可能有血運轉移，手術方式對生存率，遠處轉移率無根本影響，判斷治療成敗主要看遠處是否轉移。1990年，由國際癌癥協會主持的乳腺癌治療討論會上，保留乳房治療（BCT）作為治療Ⅰ、Ⅱ期乳癌的一種可行方法被正式提出^［2］。

適應證：該術式主要適用于臨床分期為0～Ⅰ期和Ⅱ期，腫瘤直徑＜3cm，臨床上無腋下淋巴結轉移的早期乳腺癌，或有腋下淋巴結轉移，但孤立、活動度好、直徑＜2cm。此外尚需考慮以下條件：①瘤體大小與乳房比例適宜；②瘤體邊緣距乳頭距離＞3cm；③術中病理證實腫物手術切緣無癌細胞殘留；④術后形體美容效果評估；⑤年齡35～45歲；⑥患者自愿要求保乳，愿意接受全程治療及終生隨診；⑦患者了解保乳手術的優缺點，自愿接受保乳手術。本研究病例符合以上條件。

手術方式：保乳手術包括乳房腫瘤單純切除、象限切除和腫瘤擴大切除術。腫瘤單純切除因緊鄰腫瘤切除病灶，局部復發率高，像限切除因切除組織過多，達不到保乳的美容效果。我們采用乳腺腫瘤的擴大切除術。腫瘤至切緣的距離l～3cm，切緣病理為陰性。

鑒于早期乳腺癌常規腋窩淋巴結清掃術后并發癥如上肢水腫、功能和感覺障礙較多，采用前哨淋巴結活檢術代替清掃術。一系列大樣本、前瞻性臨床實驗顯示：對于前哨淋巴結陰性患者，行不行腋淋巴結清掃術，其局部復發率、遠期生存率無明顯差異^［3］。

我們選擇的26例患者物理檢查時均未捫及腋窩腫大淋巴結，未進行術前化療。因術前化療后的前哨淋巴結活檢，能否反映腋窩淋巴結的狀態值得注意。Breslin TM等^［4］也認為，術前化療會造成前哨淋巴結無法標記、病理分級降低或完全消退，而其他淋巴結在術前化療后并未發生改變。

隨著診斷技術的提高，保乳術將成早期乳腺癌的主要術式，前哨淋巴結活檢的臨床應用可避免一些不必要的腋窩清掃，使早期乳腺癌治療趨于個體化、合理化。

參考文獻

1 狄根紅，亓發芝，吳昊，等.乳腺癌改良術后一期乳房再造［J］.復旦學報（醫學版），2004，31（4）:434.

2 Newman LA，Washington TA，et al.New trends in breast conservation therapy.Surg Clin North Am，2003，83（4）:841-883.

3 Fisher B，Anderson S，Bryant J，et al.Twenty-year follow-up of A randomized trial comparing total mastectomy，lumpectomy，and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer.N Engle J Med，2002，347（16）:1233-1241.

4 Breslin TM，Cohen L，Sahin A，et al.Sentinel lymph node biopsy is accurate after neoadjuvant chemotherapy for breast cancer［J］.J Clin Oncol，2000，18（20）:3480-3486.