跟骨骨折手術治療的體會

關鍵詞 跟骨骨折 手術治療 體會

跟骨骨折是臨床常見的骨折，其中約70%為關節內骨折，通過保守治療很難達到解剖復位，常會造成骨折的畸形愈合我院自2000年1月～2010年5月收治跟骨骨折病人47例，其中手術治療36例，取得良好結果，現將體會報告如下。

資料與方法

本組病例36例，男27例，女9例；年齡22～61歲，平均38.6歲，其中單側骨折32例，雙跟骨骨折4例，均為閉合性骨折。高處墜落傷31例，交通事故傷5例，按Sandens分型，Ⅱ型19例，Ⅲ 11例，Ⅳ型6例，均行切開復位內固定。

術前行X線側位片、軸位片、CT重建掃描。傷后至手術時間4～7天。麻醉滿意后上止血帶止血。手術入路選擇改良延長的跟骨外側L型切口^［1］，自外踝上5cm跟腱與腓骨后緣之間，下行至足背皮膚與足底皮膚相交處，弧形向前至第5趾骨基底近側1cm處，在顯露切口的遠側及近側時鈍性分離，防止損傷腓腸神經及腓骨長短肌腱，并將之保護好，在骨膜下沿外側壁行銳性分離，把包括腓骨長短肌腱鞘及跟腓、跟距韌帶在內的軟組織皮瓣向上翻起并加以保護，以克氏針撬拔擠壓使骨折復位，C型臂透視后骨缺損處以骨類填充，選擇Y形鈦板將骨折固定，沖洗切口，松止血帶，止血，逐層縫合切口，橡皮條引流，術后常規應用抗菌藥2天，據切口引流情況24～48小時拔出引流條，不用外固定。

結 果

術后隨訪時間6個月～14個月，無切口感染，皮膚壞死，神經損傷病例，骨折愈合佳。

參照Maryland足部評分系統評價術后功能^［2］：優29例，良5例，可1例。

討 論

隨著生活水平的提高，人們對肢體功能的要求也越來越高，外科治療有移位的不穩定跟骨骨折已得到廣泛認同，甚至有學者認為只要后關節面不平整，臺階≥1cm就有切開內固定的指證^［1］。但由于跟骨骨折的復雜多樣性，手術治療具有一定的難度與風險，因此，想要取得優良的結果，必須注意手術技巧。

切口的選擇很重要。本組病例采用的切口是根據跟骨外側軟組織皮瓣的血供特點而設計，該切口可以完全覆蓋鈦板，內植物不易外露，有利于切口愈合及防止皮膚壞死、感染。該切口顯露操作方便，可以充分顯露跟骨外側壁，距下骨關節面，必要時還可以顯露跟骰關節面，利于骨折復位。

盡量解剖復位和堅強的內固定是術后療效的關鍵^［1，2］。因此，術中暴露應充分，復位時用薄的骨膜剝離器插到塌陷的骨折塊下面往上撬，同時可用克氏針插到跟腱與跟骨止點處向后下方壓，在直視下將骨折復位。并內外擠壓使增寬的體部復位，最大限度的恢復跟骨的長度、寬度、高度，恢復正常的Bolier角。有的學者認為，^［1］鈦板必須要固定在跟骨前部-載距突-跟骨結節這3個基本點上，這對于維持跟骨的良好復位狀態和可靠性有重要意義。

植骨應充分，跟骨骨折復位后體部往往有不同程度的骨缺損，應常規充分植入同種異體骨或人工骨，目的是：①避免跟骨內部空虛，以增加對螺釘的把持力；②消除因骨缺損造成復位后關節面不穩定，使之即刻獲得一定的支持力，維持關節面的平整；③促進骨折愈合；④消滅死腔，減少滲血，降低感染發生率，有利于切口愈合。盡量不用自體骨，一方面減少患者的痛苦，另一方面減少了不必要的切口感染、術后疼痛等危險。

選擇合適的內固定材料。本組全部采用跟骨重建鈦板，臨床效果良好，其具有以下優點：①組織相容性好，術后反應小，局部無不適感；②可塑性強，可以根據跟骨的形態進行局部的預彎，貼合更緊密，且由于跟跟骨的外形相似，可用于任何類型的跟骨骨折；③鈦板體積小，厚度約1.5mm，可減輕皮膚張力，減少了術后切口不愈合和感染的發生；④固定牢固，術后不需要外固定，可以早期行功能鍛煉，避免了踝關節、距下關節僵硬等并發癥的發生。

參考文獻

1 俞光榮，燕曉雪.跟骨骨折治療方法的選擇.中華骨科雜志，2006，36（2）:134-141.

2 SandersR，FortinP，Dipipasquale T，et al.Operative treatment in 120displaced intracrticular calcaneal fratues.Resalts using a prognostic computed tomography scan classification.Clin Orthop，1993，290:87-95.