感染性心內膜炎的臨床診治75例

摘 要 目的：探討感染性心內膜炎（IE）的單純內科治療和內科結合積極的外科治療兩者的療效差異。方法：回顧性的分析我院收治的75例感染性心內膜炎患者的臨床資料。將75例IE患者分為兩組，對比觀察兩組的治愈率和死亡率。結果：內科治療組和內外科聯合治療組的治愈率之間有顯著差異（P＜0.001）。死亡率也有顯著差異（P＜0.001）。結論：感染性心內膜炎臨床表現復雜，合理的使用抗生素治療，在抗感染治療的同時，對手術治療應采取積極態度，適時手術行內外科聯合治療，可以有效提高IE的臨床治愈率。

關鍵詞 感染性心內膜炎 內科抗生素治療 內外科聯合治療 診治

資料與方法

2006～2009年我院收治IE患者75例［單純內科治療組（36例）和內外科聯合治療組（39例）］，其中男47例，女28例；發病年齡5～78歲，平均35.6歲。所有病例采用Duke大學診斷IE新標準確診。其中風心病30例，先心病12例，瓣膜置換術后6例，瓣膜退行性變12例，心臟無基礎病變15例。治療前心功能Ⅱ級者15例，Ⅲ級者43例，Ⅳ級者17例。

臨床表現：發熱63例，進行性貧血39例，心臟雜音57例，肌肉骨骼癥狀24例，肝腫大18例，脾腫大15例，肺部病變18例，動脈栓塞12例，血尿15例，皮膚黏膜出血21例，急性心衰6例。

輔助檢查：①超聲心動圖檢查：57例發現心臟瓣膜贅生物。贅生物在主動脈瓣24例，在二尖瓣上18例，在肺動脈瓣18例，其中6例在三尖瓣同時有贅生物。其中贅生物最大者1.0cm×2.0cm，最小者0.2cm×0.2cm。②患者入院后行細胞培養及藥敏試驗，其中52例血培養陽性，主要致病菌為金黃色葡萄球菌6例，草綠色鏈球菌12例，糞腸球菌6例，真菌6株，大腸埃希菌，肺炎克雷伯桿菌個3例。藥敏試驗結果顯示，9例草綠色鏈球菌對青霉素和頭孢唑林敏感我，所有革蘭陽性菌均對萬古霉素敏感，革蘭陰性菌中對頭孢噻虧和環丙沙星類抗生素有一定的耐受性。

IE治愈標準：體溫正常，心力衰竭改善，血流動力學穩定，血管栓塞陰性，贅生物穩定，減少或消失，血培養陰性，免疫學結果陰性，且隨訪1年無復發^［1］。

治療方法：單純內科治療組：在血培養及藥敏結果未知時，選用廣譜抗生素，采用2～3中抗生素聯合應用，首選大劑量青霉素加丁胺卡那霉素進行經驗性治療；考慮耐青霉素的金葡菌感染首選笨唑青霉素，新滅菌或萬古霉素等加用氨基糖苷類抗生素。在血培養及藥敏結果已知時，根據其結果選用對致病菌敏感的抗生素，調整治療方案。療程至少4周，在治療期間同時支持療法。

內外科聯合治療組：瓣膜置換或修復整形術-所有的病人在外科治療前均進行正規的抗生素治療，在有外科手術治療指征時手術治療。手術采取低溫體外循環下行心內直視病灶清除術和人工機械瓣膜置換術和/或瓣膜成形術。其中14例行二尖瓣置換術，6例行二尖瓣置換術加三尖瓣成形術，10例行主動脈瓣置換術，6例行房缺修補術加二尖瓣成形術，3例行主動脈瓣和二尖瓣置換術加室間隔缺損修補術。術前術后用抗生素，總療程4～6周。

統計學處理：用SAS8.2軟件進行統計學處理，各項數據均以X±S表示，組間比較采用X²檢驗。

結 果

內外科聯合治療組治愈36例，治愈率為92.3%，顯著高于單純內科治療組19例（52.7%）（P＜0.001）；內外科聯合治療組死亡患者3例，死亡率7.7%，而單純的內科治療組，死亡17例，死亡率47.3%（P＜0.001），見表1。

討 論

在IE中，贅生物形成是其特征性改變，其中以瓣膜贅生物的形成及其產生的血流動力學改變尤為重要，瓣膜贅生物一旦脫落將引起重要器官栓塞或炎癥蔓延而危及生命，死亡率很高^［2］。因此，對疑似感染性心內膜炎的患者應及早行超聲心動圖和血培養檢查，明確其有無贅生物及致病菌^［3］。根據病史，臨床癥狀，體征，血培養和超聲心動圖等綜合判斷確診后，必須立即給予抗生素治療。致病菌未知的情況下，通常給予2～3種廣譜抗生素聯合用藥，血培養陽性則根據藥敏試驗結果選用抗生素，用藥原則為大劑量，高濃度，長療程（>6周），靜脈給藥^［4］。早期診斷，早期使用敏感抗生素治療，可以明顯提高感染性心內膜炎的治愈率。本文內外科聯合治療組，在手術前后均采取常規抗生素治療4～6個療程，以盡量殺滅致病菌，防止復發^［1］。此方法費用較貴，在患者同意且經濟許可的條件下，應積極采取此種治療方法。我們在對比單純內科治療和采取內外科聯合治療的臨床經驗中發現，在抗感染治療的同時，對手術治療應采取積極態度，適時手術行內外科聯合治療，可以有效提高IE的臨床治愈率，降低死亡率。

參考文獻

1 章文龍，李勇生，楊文東.感染性心內膜炎32例臨床分析.中國現代醫生，2009，47（15）:39-40.

2 楊星梅，智光.感染性心內膜炎31例的臨床及超聲心動圖診斷.中華中西醫雜志，2009，10（5）:365-366.

3 衡紅軍.39例感染性心內膜炎回顧性分析.醫學信息，2010，（6）:1437-1438.

4 張紅，張敬文，吳朝光，等.51例感染性心內膜炎額綜合診治.解放軍醫學雜志，2008，33（10）:1276.

表1 兩組治愈率和死亡率比較［例（%）］

注：兩組在治愈率和死亡率的比較上，有顯著差異（P＜0.001）。