重型顱腦損傷并發(fā)消化道出血的預(yù)防及護(hù)理

我院2008年4月～2010年5月共收治重型顱腦損傷140例，并發(fā)消化道出血39例。現(xiàn)報(bào)告如下 。

資料與方法

一般資料：我院2008年4月～2010年5月共收治重型顱腦損傷140例，并發(fā)消化道出血39例。39例患者中，男30例，女9例；年齡13～76歲，平均35歲。入院時(shí)GCS評(píng)分為3～8分。受傷原因：車禍傷32例，墜落傷7例。造成腦腫脹、腦挫裂傷17例，顱內(nèi)血腫10例，蛛網(wǎng)膜下腔出血4例，顱骨骨折伴氣顱2例。傷后出血2～7天9例，8～14天24例，>15天9例。患者傷前無明顯的消化道疾病史，傷后則表現(xiàn)為嘔血，從胃管內(nèi)抽出暗紅色血性液或咖啡色胃液或黑便，胃液及大便隱血陽性等，出血量>500ml 14例，其余均為胃液或便血。

治療方法：本組39例患者均采用在治療原發(fā)病的同時(shí)，采用止血、制酸、保護(hù)胃黏膜等方法，應(yīng)用泮托拉唑80mg加入NS 100ml中靜滴，每天1次，重者每日2次，7天1個(gè)療程。鼻飼者暫停鼻飼，出血量大者行胃腸減壓，胃管內(nèi)注入胃黏膜保護(hù)劑及止血藥物。

結(jié) 果

本組39例患者中，30例在1周內(nèi)治愈，8例在2周內(nèi)治愈，3例死于腦干嚴(yán)重?fù)p傷。

護(hù) 理

觀察和用藥時(shí)護(hù)理：本組病例均有不同程度的意識(shí)障礙和生命體征紊亂，除嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者神志、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化外，還要對(duì)嘔吐物、排泄物等嚴(yán)格監(jiān)測(cè)。患者絕對(duì)臥床休息，保持病室安靜，空氣流通，溫濕度適宜，注意保暖防止受涼，減少不良刺激。昏迷病人及時(shí)清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。因此，患者入院后1～2天由鼻腔置入胃管，為患者提供能量；其次，進(jìn)食期間不定時(shí)抽取胃液便于觀察胃液的顏色、性質(zhì)和量。每2小時(shí)抽取一次胃液，當(dāng)吸出淺咖啡色液體時(shí)，在排出可能為其他因素的同時(shí)，提示少量胃出血，暫時(shí)停鼻飼，通知醫(yī)生。如吸出深咖啡色或鮮紅色液體，且量較多時(shí)，提示出血量較大，須立即進(jìn)行處理。可用注射器吸出胃液再向胃內(nèi)灌注止血藥物，如云南白藥0.75～1.0g，每日3次鼻飼。靜脈同時(shí)滴入止血、制酸藥物。也可用冰生理鹽水（4℃）洗胃，致胃液變清，然后加去甲腎上腺素2～4mg加入50ml冰鹽水注入胃內(nèi)，使局部溫度降低，血管收縮，血流減少以達(dá)到止血的目的。也可冰鹽水洗胃后，用凝血酶2000U溶于0.9%生里鹽水10ml胃管內(nèi)注入每2小時(shí)注入1次，以促進(jìn)出血部位纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白，加速血液凝固。必要時(shí)行胃腸減壓，吸除胃內(nèi)容物，減輕了患者胃內(nèi)張力，有利于胃黏膜的修復(fù)及防止嘔吐，還可監(jiān)測(cè)胃液的顏色和性質(zhì)，便于對(duì)消化道出血情況作出正確判斷。鼻飼藥物的時(shí)，暫時(shí)關(guān)閉負(fù)壓引流器，以防藥液被吸出而影響療效，必要時(shí)使用三腔管進(jìn)行止血。出血量>1000ml，要根據(jù)患者體征及時(shí)補(bǔ)充血容量，維持水和電解質(zhì)平衡。本組患者經(jīng)以上的治療后均得到有效控制。

預(yù)防措施：上消化道出血常發(fā)于機(jī)體的急性應(yīng)激階段。顱腦損傷使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，胃酸、胃蛋白酶分泌增加，胃黏膜血管缺血、缺氧、壞死，使胃黏膜上皮通透性升高，引起急性胃黏膜廣泛糜爛出血。另迷走胰島系統(tǒng)興奮，胃酸分泌明顯增加，加重黏膜損傷致出血^［1］。因此采取積極有效的預(yù)防措施對(duì)保護(hù)胃黏膜受損、減輕消化道出血是有效的。

飲食護(hù)理：本組病人入院1～3天插胃管鼻飼，第1天可白開水少量，逐漸改用米湯，直至全能流質(zhì)，并逐漸加量。同時(shí)注意飲食溫度維持在38～40℃嚴(yán)密觀察病人有無惡心、頻繁嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀，根據(jù)病人體征調(diào)整鼻飼，以免引起窒息。鼻飼前要抽取胃液，觀察胃液顏色和量，作好記錄。大量出血時(shí)要停止鼻飼，出血較少時(shí)可用使用止血、止酸藥物，可繼續(xù)鼻飼。昏迷患者早期采用鼻飼飲食，可對(duì)抗胃酸的分泌或中和已分泌的胃酸，提高胃內(nèi)的pH值，保護(hù)胃黏膜進(jìn)一步受損。早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持不僅可提供能量需求，也為顱腦損傷后的恢復(fù)維持一個(gè)良好的內(nèi)部環(huán)境。積極預(yù)防和治療消化道出血發(fā)生，可減少重型顱腦損傷死亡率。

參考文獻(xiàn)

1 張鏡如，等.生理學(xué).第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1996:400-406.