B超提示枕后位產程處理146例臨床觀察

本文分析第一產程初B超提示枕后位146例，在產程中觀察處理情況，總結報告如下。

資料與方法

2008年4月～2010年4月收治頭位單胎產婦1632例，腹部觸診及B超檢查診斷枕后位288例（17.65%）。其中146例枕后位經骨盆測量正常，無明顯頭盆不稱，無產科合并癥及并發癥，入院輔助檢查未見異常，要求陰道試產。初產婦118例，經產婦28例，平均年齡26.2歲，孕周37～41⁺⁵周。

方法：分析指標統計圍兒結局：①分娩結局：包塊分娩方式、軟產道裂傷、產后出血。②產程異常情況。③骨盆、產力、胎兒體重及頭位分娩評分。④圍產兒結局包括：胎兒宮內窘迫，新生兒窒息，新生兒評分。

診斷標準：①持續性枕后位診斷按照凌蘿達^［1］提出的標準。②產程異常：潛伏期≥16小時為潛伏期延長，活躍期≥8小時為活躍期延長，活躍期宮口擴張≤1.2cm/小時為宮口擴張延緩，活躍期宮口擴張停止2小時以上為宮口擴張阻滯。第二產程≥2小時為產程延長，活躍期及第二產程胎頭下降停滯≥1小時為胎頭下降阻滯。③骨盆臨界狹窄，骶恥外徑18.0cm，對角徑11.5cm，從骨結節間徑7.5cm，出口前后徑10.5cm。④頭位分娩評分，按照凌蘿達提出的頭位分娩評分法^［1］進行。內容包括：骨盆大小、胎兒體重、胎方位，產力強弱等4項，以胎兒娩出前最后一次評分為準，4項評分相加為頭位分娩評分。⑤產后出血：胎兒娩出24小時內失血量≥500ml（包括剖宮產及順產）。⑥胎兒窘迫：參照診斷標準^［2］。⑦新生兒窒息：新生兒出生時1分鐘或5分鐘，Apgar評分≤7分。處理：潛伏期采取支持療法補充營養，精神緊張者可安定靜脈注射。活躍期宮口擴張延緩或阻滯應行陰道檢查及時發現胎方位異常頭位分娩評分≥10分可人工破膜，催產素靜脈滴注加強產力，宮頸封閉，如宮口開大5～6cm，先露在坐骨棘上1cm，以下可行徒手旋轉異常胎頭位置，轉位成功后手不急于抽出，等待1～2次宮縮胎頭下降固定后方退出，若徒手旋轉胎頭失敗，應行剖宮產。本組146例產婦在產程中自行轉為枕前位分娩10例，徒手旋轉胎方位成功28例。

統計學方法：采用X2檢驗。

結 果

胎兒體重與分娩方式：胎兒體重≥3500g87例，陰道自然分娩率0，陰道產鉗助產2例（2.30%），剖宮產85例（97.70%），胎兒體重＜3500g59例，在宮口開大5～6cm，先露在棘上1cm以下，給行徒手轉胎方位成功和自行轉為枕前位共38例，其中陰道自然分娩28例（47.46%），胎頭吸引術3例（5.09%），產鉗助產術13例（22.03%），剖宮產術15例（25.42%）。兩組相比陰道助產及剖宮產率有顯著性差異（P＜0.01）。

第一產程：活躍期長短與母兒并發癥第一產程活躍期≥8小時，剖宮產率、產后出血（包括剖宮產及陰道分娩）、胎兒宮內窘迫、新生兒窒息率明顯升高，兩組相比差異有顯著性（P＜0.01）。

頭位分娩評分與母兒并發癥：頭位分娩評分＜10分剖宮產率、產后出血、胎兒宮內窘迫、新生兒窒息均顯著性增高，兩組相比差異有顯著性（P＜0.01），見表1。

討 論

發病率：胎頭位置異常是構成頭位難產的主要因素，持續性枕后位又占頭位難產的首位，減少持續性枕后位的發生率是降低難產發生率的關鍵。本組孕婦第一產程B超及觸診診斷枕后位288例（同期分娩17.65%），而骨盆測量正常，無產科合并癥及并發癥，要求陰道試產146例，產程中自然轉致枕前位和徒手轉胎頭致枕前位38例（26.03%），持續性枕后位108例（73.97%）。

本組枕后位146例試產中，只有38例轉為枕前位，而胎兒體重均全部＜3500g。胎兒體重＜3500g自然分娩率47.46%，剖宮產率25.4%。體重≥3500g自然分娩率0，剖宮產率高達97.70%，兩組分娩方式相比差異有顯著性（P＜0.01），故胎兒體重與持續性枕后位有密切關系。持續性枕后位可致繼發性宮縮乏力，產程延長，多表現為活躍期延長或停滯，試產失敗，結局手術助產。產婦產后出血、胎兒宮內窘迫、新生兒窒息、剖宮產率增加。本組活躍期≥8小時，剖產率88.8%，產后出血（包括剖宮產、順產后出血）42.22%，胎兒宮內窘迫31.11%，新生兒窒息23.33%，與活躍期＜8小時相比差異有顯著性（P＜0.01）。因此，持續性枕后位不管采取何種方式分娩，均要警惕子宮下段及軟產道裂傷的發生。由于持續枕后位與繼發性宮縮乏力互為因果，加上軟產道裂傷，因此產后出血概率明顯增加。持續性枕后位對胎兒、新生兒也有不利影響。本文發現持續性枕后位由于產程異常，加之手術產增加，新生兒窒息率增加。

產程中使用超聲能及時發現枕后位。對于分娩初期行B超監測胎方位不造成感染，準確性也較高，符合率達96.77%。同時動態觀察產程進程，監測有無持續性枕后位，以便采用正確的分娩方式，防止梗阻性難產的發生。凌蘿達^［3］提出有時頭位難產傾向不大，但未能及時診斷處理，終于形成難產，反之難產傾向較大，但能及早發現，積極處理也可向順產發展。因此及早發現頭位難產的傾向非常重要。如果第一產程枕后位沒有積極處理或沒有發現，進入第二產程后的處理比較棘手，此時宮口已開全，胎頭位置較低，宮縮較強，選擇適宜的分娩試方式比較困難，如處理不妥，將導致母兒并發癥顯著增加。

綜上所述，孕婦第一產程初B超及觸診診斷枕后位，新生兒體重≥3500g，頭位分娩評分＜10分以剖宮產為宜。以免長時間的試產，增加母兒的風險。早期對分娩結局進行預測，可更好改善母兒預后。

參考文獻

1 凌蘿達，顧美禮.難產［M］.重慶:重慶出版社，2001:290-321.

2 樂杰.婦產科學.北京:人民衛生出版社，2003:70-73.

3 凌蘿達.頭位難產.重慶:重慶出版社，1990，10（4）:241-252.

表1 頭位分娩評分與母兒并發癥［例（%）］

注：兩組相比*P＜0.01。