甲狀旁腺及其血供的解剖學應用

摘 要 在甲狀腺手術中對甲狀旁腺采取顯露與保護措施，已基本上避免了永久性甲狀旁腺功能減退，暫時性甲狀旁腺功能減退的發生率也處于較低水平。因此，對甲狀旁腺及其的血供全面探查，這也是手術治療的金標準。

關鍵詞 甲狀旁腺及其血供 解剖 應用

國內外報道甲狀腺手術引起的甲狀旁腺功能低下（低鈣）發生率1%～32%^［1］，暫時性低鈣可高達37.2%^［2］。該并發癥嚴重影響了患者的手術治療效果，需長期補充鈣劑和維生素D而給患者帶來心理和生理上的痛苦，同時也給術者帶來巨大的工作與心理壓力。在甲狀腺手術中對甲狀旁腺采取顯露與保護措施，已基本上避免了永久性甲狀旁腺功能減退，暫時性甲狀旁腺功能減退的發生率也處于較低水平^［3］。因此，對甲狀旁腺及其的血供全面探查，這也是手術治療的金標準。

甲狀旁腺的解剖

約80%的正常人有4枚甲狀旁腺，13%有3枚，6%有5枚，少數人可達10枚之多。甲狀旁腺為扁橢圓形的小體（上皮小體），呈淡黃棕色。甲狀旁腺的顏色取決于脂肪量、嗜酸性細胞數量及血管的多少。甲狀旁腺質軟，易被周圍組織鑄形，需與淋巴結或甲狀腺結節鑒別，后兩者較堅實而有彈力。正常甲狀旁腺具有多形性，當腺體位于甲狀腺上及包膜下時，腺體呈扁平狀、餅狀或葉狀。在環狀軟骨、甲狀軟骨聯合部或胸腺者呈卵圓形、圓形或為淚滴狀、豆莢狀或香腸形，包膜下腺體常有銳利的邊緣。甲狀旁腺的包膜光滑，有小血管，可與淋巴結或脂肪組織區別。甲狀旁腺一般位于甲狀腺側葉的后面和甲狀腺囊之間。根據其位置分別稱為上甲狀旁腺和下甲狀旁腺。甲狀腺側葉后緣、甲狀腺上、下動脈的吻合支與甲狀旁腺的位置關系很密切，因此吻合支可作為尋找甲狀旁腺的標志。

上甲狀旁腺：其位置較為恒定，一般位于甲狀腺上葉的后面，較少發生異位。當上甲狀旁腺“受重力作用而下降”時，可以降至下甲狀旁腺的下方；但如果是胚胎發育的原因，則可以降致縱隔的后部或中部，并多位于肺主動脈窗處；上甲狀旁腺還可位于甲狀腺中、上1/3處的后面，即靠近喉返神經環甲膜入口和甲狀腺上動脈的頭側，或位于甲狀腺上方的咽外側壁內或其附近，并有獨立的血液供應。

下甲狀旁腺：其位置變異較大，主要與胚胎發育過程中，咽囊下降程度的變化大有關，下甲狀旁腺一般在甲狀腺后外側的表面，即頸部胸腺殘余的上方、齊平或其內。但也可見于：①甲狀腺的筋膜鞘內，位于甲狀腺下動脈之下，靠近甲狀腺下極；②甲狀腺筋膜鞘的后方和外部，居于甲狀腺下動脈的上方；③甲狀腺實質內，靠近腺葉后緣近下端處；④氣管食管陷窩和食管后部（下甲狀旁腺可不下降）；⑤保留在下頜骨角附近；⑥隨胸腺一起進入前縱隔；⑦約1/10的下甲狀旁腺異位到胸骨后胸腺附近；⑧頸動脈鞘內；⑨主動脈的大血管根部，或位于下頸部（39%），且包裹于胸腺組織中。

總之，下甲狀旁腺多位于甲狀腺下極附近，在喉返神經與甲狀腺下動脈交叉處周圍2cm范圍內。所以有人將以喉返神經和甲狀腺下動脈交叉上方1cm為圓心，直徑2cm的區域稱為“甲狀旁腺熱區”^［4］。如腫瘤發生于甲狀腺下動脈以下時，可沿甲狀腺下靜脈向下轉移至上縱隔的氣管前面；如腫瘤發生在甲狀腺下動脈以上時，可向下和向后轉移到后縱隔內或食管的后面。

甲狀旁腺的血供

正常甲狀旁腺的血管很細，其來源不易識別。甲狀旁腺主要從甲狀腺下動脈分支，但也可從甲狀腺上、下動脈之間的吻合支或甲狀腺最下動脈獲得血液供應。動脈支主要由腺體門區進入腺體內。位于甲狀腺上極背面的病變腺體常接受甲狀腺上動脈的血液供應。環狀、甲狀軟骨聯合部的腺體血液供應常來自甲狀腺下動脈的蒂，位于甲狀腺下極的甲狀旁腺多數由甲狀腺下動脈降支血液供應。縱隔內甲狀旁腺的血液供應來自胸廓內動脈胸腺支。偶爾甲狀旁腺的血液供應可來自對側頸部。腺體動脈供應的情況可用來幫助確定是上或下甲狀旁腺。甲狀旁腺的靜脈匯入甲狀腺靜脈，縱隔甲狀旁腺的靜脈血匯入胸腺靜脈或胸廓內靜脈。由甲狀腺下動脈供應的血液一般匯入甲狀腺下靜脈，甲狀腺下靜脈和胸腺靜脈間常有吻合支。靜脈多與動脈平行。上甲狀旁腺68.85%的血供來自甲狀腺下動脈上行支；22.95%的血供來自甲狀腺上動脈分支；8.20%的血供來自甲狀腺表面的血管分支。下甲狀旁腺80.47%的血供來自甲狀腺下動脈或最下動脈的分支；19.53%的血供來自甲狀腺表面的血管分支。

在甲狀腺手術中，處理甲狀腺下動脈時，應緊貼甲狀腺被膜，結扎進入甲狀腺分支，保留主干。結節性甲狀腺腫、繼發甲亢等作腺葉切除時，應作囊內切除，甲狀腺癌需行甲狀腺全切除術時，應緊靠固有膜外銳性解剖切除。特別注意分離至側葉后緣甲狀旁腺區域的甲狀腺被膜應盡量保留其完整，避免損傷旁腺和影響血供；在腺體切除后創面出血不能盲目上鉗止血，盡量不要貫穿腺組織結扎。即使是再次手術中，解剖結構不清，但腺組織仍有上次手術后所形成的纖維“包膜”包裹，術中應仔細分離，并在復發增大的腺組織（結節）表面切開“包膜”，行“包膜”內切除，能有效避免甲狀旁腺被誤切。術中切忌用吸引器直接吸引腺組織，以免旁腺被吸除^［5］。

總之，熟悉甲狀旁腺及其血供的解剖，是進行甲狀旁腺探查術的前提，更是降低甲狀腺手術中引發甲狀旁腺功能低下（低鈣）的關鍵。

參考文獻

1 Lo CY，Lam KY.Routine Parathyroid autotansplanationduring thyroidectomy［J］.Surgery，2001，129（3）:318-323.

2 Serpell J W，Phan D.Safty of total thyroidectomy［J］.ANZJ Surg，2007，77:15-19.

3 程若川，艾楊卿，刁暢，等.甲狀腺手術中甲狀旁腺顯露及功能保護的臨床研究［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2009，5:351-355.

4 陳曦，蔡偉耀.甲狀旁腺的解剖特點及其術中探查應注意的問題［J］.診斷學理論與實踐，2006，5（6）:477-478.

5 郭偉，譚介恒.甲狀腺手術中甲狀旁腺損傷的原因及預防［J］.廣西醫科大學學報，2009，3:471-472.