臀上皮神經損傷綜合征誤診30例分析

關鍵詞 臀上皮神經 綜合征 誤診

近年來收治因臀上皮神經損傷綜合征誤診者30余例。為提高對該病的認識，特結合臨床和有關文獻，對其討論如下。

資料與方法

一般資料：本組30例誤診者中男19例，女11例，年齡34～67歲，均以腰腿痛為主訴，30例均經CT及MRI掃描，均報告為腰椎間盤突出、腰椎骨質增生及腰椎退行性改變。

誤診情況：誤診為腰椎間盤突出癥18例，誤診為梨狀肌綜合征5例，誤診為L₃橫突綜合征及腰臀肌筋膜炎7例。臨床體檢患肢均未見明顯肌肉萎縮及肌力減退，膝腱及跟腱反射均正常，病理征（-），患側腰臀部均有壓痛，其中伴放射痛18例，伴患側臀部感覺異常20例；髂嵴下方觸及條索狀物26例，觸及伴結節4例。患側直腿抬高試驗陽性21例，加強試驗均陰性。30例患者均有腰椎功能活動受限，行走時呈旋盆翹臀，起坐困難。所有患者就診前均經過服藥、針灸、牽引等治療，但效果不佳。經進一步檢查，尤其是是仔細觸診檢查，確診為臀上皮神經損傷綜合征。

治療方法：手法治療使用馮氏手法復位法^［1］：病人端坐于方凳上，兩腳分開與肩等寬，兩手扶膝上，醫生正坐于病人之后，用雙手拇指觸診法按到異常滾動或高起的條索樣物后，再觸清原位之溝、痕，一手拇指將向上索引，另一拇指按之于原位，再順向按壓，撫平，手法施術完畢。囑病人3天內勿作腰部劇烈旋轉活動及久坐。3天后再行第2次手法治療。

封閉方法：用7號長針，藥物使用2%利多卡因5ml、強的松龍25～50mg加生理鹽水至20ml。患者俯臥、側臥均可，在患側髂嵴中點下，用雙拇指觸診法找到臀上皮神經并并標記，常規皮膚消毒后，與髂骨面垂直刺入，針尖到髂骨后稍后退注射半數藥量，然后在周圍作浸潤注射，1周1次。

療效判定標準：參考《臨床疾病診斷依據治愈好轉標準療效標準》^［2］：①治愈：疼痛消失，活動自如；②顯效：疼痛明顯減輕，偶感輕微疼痛，活動自如；③有效：疼痛減輕，活動尚可；④無效：疼痛無改善，活動欠靈活。30例病人均經手法治療3次后達不到顯效標準的合用封閉療法。

結 果

30例中，24例行患側臀上皮神經手法治療2～5次而愈，余6例經合用臀上皮神經封閉方法而愈。

討 論

臀上皮神經容易在勞動中因久彎腰、軀干左右旋轉時受到損傷，造成嚴重的腰臀部疼痛，產生一系列癥狀，即可診為臀上皮神經損傷。臀上皮神經損傷主要的癥狀為患側腰臀部疼痛，呈刺痛、痛、撕裂樣疼痛，大腿后側膝以上部位可有牽扯痛，但不過膝。急性期疼痛較劇烈，彎腰受限，起坐困難，由坐位改站位時需攀扶他人或物體，病人常訴疼痛部位較深，區域模糊，沒有明顯的分布界限。檢查時可在髂嵴中點直下3～4cm處觸及“條索樣”硬物，壓痛明顯，有麻脹感。直腿抬高試驗陽性，但不出現神經根性癥狀。臀上皮神經損傷通常經保守治療均可緩解，但若遇頑固疼痛，經久不愈者，也可采取手術治療，將臀上皮神經髂嵴一段切除，可獲痊愈。

本病急性發病者占大多數，祖國醫學稱其為“筋出槽”。馮天有教授根據大量腰腿痛患者進行臨床研究，發現在急性腰腿痛患者中，40%以上是由于臀上皮神經損傷引起^［3］。黃樞、劉建民也通過解剖觀察^［4］：臀上皮神經主要由T₁₂～L₄脊神經后側支組成，臀上皮神經在髂嵴處行經骨性纖維管，在此處，軀干的彎曲和旋轉幅度大，神經易受牽拉或擠壓，這種損傷可能是被所認為的“筋出槽”。

臀上皮神經損傷綜合征的診斷并不困難，臀上皮神經為軀體感覺纖維，患者經常不能準確確定痛點的所在。本病常易誤診，主要是與臨床醫師對該病認識不足，尤其忽視觸診有關。究其誤診原因：一是對本病癥狀特點掌握不確切。本病急性發作時一般起坐困難，彎腰及旋轉明顯受限，多為一側腰臀部比較明顯疼痛，尤以髂骨、髂嵴中部最為明顯，呈刺痛、酸痛或撕裂樣痛^［1］，疼痛并向下肢后外側放射，但一般不超過胭窩部，夜間疼痛較白天為甚。而腰椎間盤突出癥特點為腿痛常大于腰痛，腿痛呈典型腰骶神經根支配區的疼痛。梨狀肌綜合征導致的坐骨神經痛癥狀、范圍較大，麻木疼痛涉及整個腓總神經支配區，不出現單條神經根癥狀^［5］。二是臨床查體不仔細，尤其忽視觸診。臀上皮神經損傷在髂后上嵴的外上方或豎脊肌外側緣與骼嵴交界處有明顯壓痛，在髂嵴中點下3～4cm處軟組織內可觸及異常滾動或高起的條索樣物，按壓時刺痛及撕裂樣疼痛劇烈。而腰椎間盤突出癥是有對應神經分布區的神經障礙體征及神經根張力試驗陽性^［5］。梨狀肌綜合征觸診時可觸及緊張的梨狀肌，觸痛、腫脹，梨狀肌緊張試驗陽性^［5］，與臀上皮神經損傷的觸痛點明顯不同。因此，是否能準確無誤的找到該條索樣物是取得療效的關鍵，這就要求醫生在行使手法時能凝神定志、仔細進行觸診。否則，過多的依靠實驗室檢查而忽視患者局部的觸診檢查，就容易丟失一些重要信息，從而影響診斷準確率，進而影響療效。三是過分依賴影像學資料等實驗室檢查。CT及MRI等影像學檢查結果局限了臨床思維，從而忽略了詳細的體檢。本組30例患者均經CT、MRI證實為有腰椎間盤突出，但卻不是引起腰腿痛癥狀的主要原因。因此，在臨床中對腰腿痛患者不應輕率地作出診斷，也不應被輔助檢查所束縛，而應詳細體檢，認真追問病史，仔細觸診，這樣，就會使臀上皮神經損傷綜合征的診治更及時，更準確。

參考文獻

1 馮天有.中西醫結合治療軟組織損傷.北京:人民衛生出版社，1977:130.

2 孫傳興.臨床疾病診斷依據治愈好轉標準.北京:人民軍醫出版社，1987:198.

3 馮天有.臀上皮神經損傷性腰痛.中華醫學雜志，1975，55（12）:847.

4 黃樞，劉建民.臀上皮神經的解剖與損傷.解剖學雜志，1994，17（2）:104.

5 周秉文.腰背痛.北京:人民衛生出版社，2005，11（2）:157-181.