難治性高血壓的診斷及治療

關鍵詞 高血壓 飲食 診療 心血管

高血壓是內科最常見的疾病之一，近年尚未進行全國普查，估計全國高血壓患者近2億。當前我國高血壓控制率很低，約為6.1%^［1］，其原因很多，其中難治性高血壓或稱頑固性高血壓是重要原因之一。2008年美國心臟病協會（AHA）發布了其對難治性高血壓診療的專家共識提出：難治性高血壓與糖尿病，阻塞性呼吸睡眠暫停綜合征，以及慢性腎病相關，具有高心血管風險，應積極進行干預。因此難治性高血壓的診斷與治療是高血壓臨床實踐中值得關注的問題。

難治性高血壓的定義

最新的2008年高血壓研究委員會專業教育委員會、美國心臟病協會發布了首個難治性高壓診斷、評估和治療的科學聲明中再次對難治性高血壓進行定義，患者應用了3種作用機制不同的降壓藥，其中一種應是利尿劑而且3種藥物已達到最佳劑量，血壓仍在目標以上。如血壓達標，但已服用4種或更多降壓藥仍定義為難治性高血壓^［2］。

難治性高血壓的診斷

排除假性難治性高血壓：①血壓測量方式不當：如測量前患者未安靜休息、吸煙、飲酒、喝咖啡，或者測量時未使用合適的袖帶等。②“白大衣高血壓”、“白大衣高血壓”是指患者僅在診室內測得血壓升高而診室外血壓正常的現象，又稱診室高血壓，是最常見的假性難治性高血壓的原因。在女性和老年人中較易發生。故應在家中反復自測血壓或者檢測24小時動態血壓以確定白大衣高血壓。③飲食、生活方式不當：肥胖，特別是中心性肥胖是多種慢性病的最重要危險因素之一。肥胖是難治性高血壓患者的常見特征。水鈉潴留激活交感及腎素血管緊張素醛固酮系統激活可能是肥胖者血壓升高的原因。高鈉、高脂飲食，吸煙，過度飲酒，缺乏體育活動等均是難治性高血壓患者的常見原因。④治療方式不當：治療的順應性差，患者應用的3種降壓藥物劑量未達到最佳劑量，未使用利尿劑；患者對自我健康的保障意識不強，或出于對藥物不良反應的恐懼，或對高血壓需終身用藥認識不足，或者經濟等原因，不能按照醫囑，堅持按時服藥，或者擅自減藥、換藥甚至停藥，從而造成血壓治療不能達標。⑤藥物之間的相互干擾：使用了可升高血壓或對抗高血壓藥物作用的藥物或其他物質。如擬交感神經藥（麻黃、腎上腺素等），類固醇，非甾體抗炎藥，紅細胞生長素和環孢素，口服避孕藥，食欲抑制劑以及中草藥人參、甘草等。

尋找繼發性高血壓的證據，常見的繼發性高血壓主要包括：腎實質性疾病（急慢性腎小球腎炎，慢性腎盂腎炎，慢性間質性腎炎，腎腫瘤，糖尿病性腎病，高血壓性腎動脈硬化等），腎動脈狹窄，原發性醛固酮增多癥，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS），嗜鉻細胞瘤，庫興氏病，甲狀腺功能亢進或減低，主動脈縮窄等。以上所述引起繼發性高血壓的疾病均應引起臨床醫師高度重視，需做相應的實驗檢查和器械檢查，以明確繼發性高血壓的診斷。

難治性高血壓的診斷，在排除假性難治性高血壓、繼發性高血壓后，符合難治性高血壓定義的即診斷為難治性高血壓。

難治性高血壓治療

非藥物干預：①改善生活方式，包括降體重，調整飲食結構，減少脂肪類攝入，適量補充富含鈣和鉀鹽的蔬菜。限制鈉鹽攝入（鹽攝入量<6g/日），戒煙限酒，規律適量的有氧運動，情緒穩定，生活有規律，保持良好的工作和生活環境^［3］。②提高患者治療依從性，要保證患者正確且堅持服藥。推薦使用長效制劑和復方制劑（一片藥中含2種藥物，如氯沙坦+氫氯噻嗪），服用方便，1次/日給藥，從而簡化治療，有利于提高患者的依從性，有利于血壓控制達標。經常地看門診和家庭血壓監測也有助于提高患者依從性。醫療人員、藥劑師和營養師經常與患者交流也助于提高治療效果。

藥物治療：①重新評估患者應用的現有藥物，所用藥物搭配是否合理，常用的合理搭配有：利尿劑+轉化酶抑制劑，β受體阻滯劑+鈣離子拮抗劑，鈣離子拮抗劑+轉化酶抑制劑等。有無應用利尿劑，難治性高血壓較好的聯合是在利尿劑基礎上，加用轉化酶抑制劑、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑。對于難治性高血壓患者究竟采用什么治療方案最佳，尚沒有大規模的臨床隨機對照研究。目前推薦以利尿劑治療為主的方案主要是依據病理生理基礎和臨床經驗，因為大約有60%的難治性高血壓患者有容量負荷過重。各種降壓藥物應用是否達到最大劑量或最佳劑量，是否根據患者合并癥合理用藥等。②非常規藥物聯合：如螺內酯+噻嗪類或袢利尿劑，二氫吡啶類鈣拮抗劑+非二氫吡啶類鈣拮抗劑，血管緊張素轉化酶抑制劑+血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑等。③其他抗高血壓藥物：可在原聯合用藥基礎上加用中樞作用抗高血壓藥（可樂定，甲基多巴），血管擴張劑（肼屈嗪，米諾地爾），內皮素受體拮抗劑等。④如口服藥物不能達標，可給予靜脈降壓藥物硝普鈉持續輸入，根據血壓、調劑劑量，打斷惡性循環后，序貫口服藥物血壓常常較易控制。

經過以上措施或治療，6個月后血壓仍不能達標應及時轉診至高血壓專家處進一步檢查治療。

參考文獻

1 中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南（2005年修訂版）.

2 Calhoun DA，Jones，Testors，et al.Resistanthypertensio n:diagnosis，evaluation and treatment.Hypertens，2008，51:1403.

3 沈啟琳.高血壓的治療現狀.中國現代醫生，2010，20:21-22.