瘢痕子宮妊娠行人流術導致子宮穿孔的預防及處理

摘 要 目的：研究瘢痕子宮妊娠行人流術導致子宮穿孔的預防和處理。方法：選擇瘢痕子宮妊娠行人流術的早孕婦女，行人工流產術或藥物流產術，流產過程中采用綜合措施以確保瘢痕子宮妊娠流產的安全性。結果：采取綜合措施確保了瘢痕子宮妊娠流產的安全性，未出現1例子宮穿孔病例，取得了較好的臨床效果。結論：瘢痕子宮妊娠流產有較大的難度和風險，很容易造成穿孔等并發癥的發生，只要采取積極正確的綜合措施，就能有效杜絕并發癥的發生，保證手術的安全性。

關鍵詞 瘢痕子宮 妊娠 人工流產術 子宮穿孔

隨著近幾年剖宮產率的持續上升，瘢痕子宮妊娠率也相應增加。瘢痕子宮妊娠流產較正常子宮有更大的難度和風險，實施引流產術時應警惕并發癥的發生，特別要防止子宮穿孔。

2007～2009年實施人工流產術的患者中，瘢痕子宮168例，門診采取了綜合措施以確保瘢痕子宮妊娠流產的安全性，未出現1例子宮穿孔病例，取得較好臨床效果，現報告如下。

資料與方法

168例患者，年齡22～35歲，平均31.5歲，停經時間45～60天。此次妊娠距剖宮產術時間6個月～10年，術后＜1年26例，其中哺乳期3人；＜2年102例；2年以上40例。剖宮產次數與術后人流次數：剖宮產1次146例，≥2次22例。

術前準備：詢問病史和常規術前檢查^［1］。①全面了解病史，包括月經史、生育史、剖宮產術后恢復情況、停經時間、是否存在盆腔炎癥等。②仔細的婦科檢查，積極治療婦科炎癥，如陰道炎、宮頸管黏膜炎、子宮內膜炎等盆腔炎癥。宮頸異常者人流前應查清子宮位置，防止子宮穿孔。③詳細的陰道B超，確定孕囊位置，查清孕囊附著部位及子宮瘢痕處愈合情況。手術困難者可在B超監測下行吸宮術。④必要的輔助檢查，孕6周內同時化驗尿HCG。⑤充分告知瘢痕子宮妊娠流產的風險及手術難度，同時告知可供選擇的流產方法及其利弊。

完善各種設備和藥物，監測患者生命體征。

人流手術：妊娠孕周<60天患者，常規患者排空膀胱行婦科檢查，了解子宮大小及位置，消毒外陰及陰道后，擴宮器常規擴宮，以6～7號吸管放入宮腔，探查宮腔深度，在400～500mmHg負壓下行吸宮術，術時輕輕轉動吸管，將胚胎組織（絨毛）吸盡，最后吸靠近瘢痕的胚胎組織。若胚胎著床于瘢痕處，操作時更應慎重，吸畢后輕輕用刮勺輕刮子宮兩側宮角。術畢即縮宮素10U肌注，必要時配以靜滴縮宮素或米索前列醇片含服促子宮收縮，預防宮縮乏力后的出血。

藥物流產：人工流產或無痛人工流產前應用米索前列醇，可使宮頸軟化、擴張，孕囊排出達到終止妊娠的目的^［2］。由于胚胎組織從子宮壁自行脫落、排出，對子宮的損傷小，省去機械擴宮的操作步驟及對宮頸管的損傷，且其促進子宮收縮的作用使子宮輪廓清楚，出血量減少。非常適合剖宮產術后瘢痕子宮再妊娠的流產。較人工流產具有明顯的優點，而無痛人流所用的異丙酚、芬太尼，是使子宮過度松軟，易致子宮穿孔，米索前列醇的優勢正好克服了這一缺點，增加了手術安全性。藥物流產的缺點是陰道出血時間長，要配合采用陰道B超篩查宮內組織殘留后及時行清宮術，對無宮內組織殘留者予人工周期治療，明顯縮短陰道出血時間，也促使月經順利恢復。

子宮瘢痕處妊娠處理：米非司酮可使蛻膜及絨毛變性、壞死、脫落，均具有殺胚作用。用藥后通過B超觀察到胚胎著床處血流減少，包塊縮小直至消失的過程，但在藥物治療及手術前應仔細查清子宮瘢痕處是否存在愈合不良情況，是否已裂開或接近裂開，以避免不必要的醫患糾紛，若出現此種情況，應考慮開腹或腹腔鏡手術。

流產后行陰道B超：流產后子宮異常出血首選陰道。B超陰道超聲探頭由于頻率高，與檢查器官接近，提高了圖像分辨力，從而提高了診斷率，且不受肥胖、腸內積氣干擾，不需充盈膀胱，便于急診檢查。缺點是陰道出血時不宜進行。文獻資料顯示，宮腔殘留診斷率陰道B超明顯高于腹部B超。提高了不全流產的早期診斷率，及時清宮，減少因陰道出血時間長引起的并發癥，同時減輕了清宮難度。而后期清宮時宮頸已經變硬，宮口閉合，還可能存在殘留組織粘連機化，炎性增生，手術難度大，也增加了患者痛苦及子宮內膜的損傷。

統計學處理：采用Foxbase統計處理，用t檢驗判定結果。

結 果

采取綜合措施確保瘢痕子宮妊娠流產安全：瘢痕子宮妊娠流產風險較大，一方面由于子宮原手術處纖維組織愈合后形成瘢痕，較為薄弱，如此處愈合不良，更增加子宮穿孔的可能；另一方面如果胚胎附著于瘢痕處，容易發生粘連甚至植入造成吸宮不全；同時剖宮產術后的宮腔、盆腔炎癥粘連，造成子宮形態、位置的改變^［3］。鑒于此類病例流產的不確定性，故在術前、術中、術后采取綜合措施，以確保或提高流產的安全性。詳細、到位的術前準備，詳盡的流產風險告知；流產方式的選擇（藥物流產為首選），流產前及流產后子宮異常出血的陰道B超檢查，可在流產前充分了解胚胎著床位置及子宮瘢痕愈合情況，可在子宮異常出血時及時篩查出不全流產，從而及時行清宮術，以避免晚期清宮術帶來的并發癥及減少患者的痛苦。總之，綜合措施在瘢痕子宮妊娠流產處理方面優勢明顯，安全易行，值得廣大基層醫院推廣。

討 論

瘢痕子宮不同于正常子宮，由于未經陰道分娩，血管和神經的損傷以及與周圍的粘連，宮頸較緊，易致損傷。

瘢痕子宮組織質脆弱，尤其是哺乳期子宮質地更軟，更容易出現子宮穿孔等并發癥術者在思想上應高度重視，嚴格操作，術前明白了解子宮大小，尤其是位置，選擇適合的吸管及適當的負壓。

子宮原手術處纖維組織愈合后形成瘢痕，較為薄弱，若此處愈合不良，增加子宮穿孔可能，加之術后盆腔、宮腔炎癥易致粘連造成子宮形態、位置改變，使漏吸、吸宮不全風險增加。

若胚胎附著于瘢痕處，易發生粘連、甚至植入造成吸宮不全，大出血，危及生命。

刮宮要注意做到心中有數，吸宮到瘢痕處的負壓不宜過高，以防意外。

因瘢痕子宮組織血供少，抵抗力較正常子宮差，易發生并發癥，故術后抗炎尤以重視，觀察時間應長。

瘢痕組織收縮較正常欠佳，易致宮縮乏力，術后促子宮收縮的預防性用藥應提倡，且對觀察術后2小時內陰道流血量亦應重視。

宮腔手術系非直視下操作，全憑術者的感覺及經驗，許多關鍵環節尤需恰當掌握，探針、宮頸擴張器、吸管、刮匙或卵圓鉗等均可致子宮穿孔，但以前兩類多見。這就更增加醫生的責任感，術前一定要詳細詢問病史，對子宮瘢痕的形成原因及時間要充分了解，對孕產次數要清楚。術中嚴格遵守無菌操作，動作輕柔、仔細、謹慎。很多剖宮產后瘢痕子宮的穿孔是因為沒有足夠重視而造成的事故。醫生的估計和實際的子宮大小、位置有差距常是子宮穿孔的重要因素。瘢痕子宮宮腔較非瘢痕子宮患者相同孕周達1～2cm，術中子宮收縮較差，要適時使用縮宮劑。

子宮穿孔為人工流產中較嚴重的并發癥，哺乳期、剖宮產術后2年內、畸形子宮、感染子宮、過度傾屈子宮等情況妊娠人工流產時容易發生子宮穿孔，其后果可發生內出血、感染及臟器損傷，處理不及時可發生生命危險，特別是瘢痕子宮更容易出現這種情況。通過以上病例分析告訴我們，術前應詳細了解孕產史，在進行宮腔操作時必須嚴格執行操作規程，操作時做到穩、準、巧，器械的彎曲度應與子宮縱軸相一致。術者做到心中有數，并配合嚴格操作，藥物的及時應用，一定可以避免并發癥的發生。

參考文獻

1 高京海，朱芝玲，鹿欣.剖宮產瘢痕部位妊娠病因及診治進展［J］.中國實用婦科與產科雜志，2009，25（8）:631-633.

2 樂杰，主編.婦產科學.北京:人民衛生出版社，2008:116-119.

3 宋思，趙東霞，戚麗芳.非司酮配伍米索前列醇終止10～14周妊娠臨床多中心研究.期刊論文·生殖與避孕，2000:2.