顱腦傷合并胸腹臟器傷102例臨床分析

資料與方法

一般資料：本組顱腦傷合并胸腹臟器傷102例中，男80例，女22例；年齡16～77歲。受傷原因：車禍傷81例，墜落傷8例，塌方埋壓傷7例，打擊傷6例。

診斷：①顱腦損傷：全組入院時GCS評分：＜8分26例、9～11分62例、13～15分14例。開放性顱腦損傷21例（其中腦挫裂傷7例、腦挫裂并腦內血腫11例、矢狀竇破裂并血腫3例）。閉合性顱腦損傷81例（其中腦挫裂傷17例、各類型顱內血腫61例、原發性腦干損傷3例）。合并腦疝形成11例，顱蓋骨線性骨折或粉碎性骨折34例，顱底骨折17例。②胸腹臟器傷：肺挫裂傷或肋骨骨折、血氣胸共41例，肝破裂17例，脾破裂29例；腸破裂31例，腎挫裂傷7例，膀胱挫裂傷4例。

治療方法：本組開顱血腫清除或（和）去骨瓣減壓術共79例次，肺挫裂傷修補術11例次，肺葉部分切除7例次，肝破裂修補術17例次，脾切除21例次，腸破裂修補31例次，肋骨骨折固定及閉式胸腔引流共37例次，一側腎切除2例，膀胱修補術3例，氣管切開19例。

結 果

本組102例中，搶救成功（良好61例，輕殘7例，中殘4例，重殘2例）74例，占72.5%，死亡28例，占27.4%。

討 論

快速現場急救及急診處理：首診醫生必須詳細而又有重點地了解病史和進行體檢，如發現昏迷、腦疝、呼吸困難、休克等危及生命的情況，必須：①保持呼吸道通暢、盡快清除口腔、鼻腔血液及嘔吐物，可給予吸氧、置入鼻咽通氣管或口咽通氣管，必要時行氣管插管或氣管切開以確保呼吸道通暢。②對出血及休克患者要盡快制止傷口出血，可加壓包扎頭面部及胸腹部的傷口并給予輸血、輸液等抗休克治療。③對昏迷及腦疝患者，應給予強有力的利尿脫水藥物降低顱內壓，如快速靜脈滴注20%甘露醇及靜注速尿等。

綜合分析病情，早期正確診斷：因顱腦傷并胸、腹臟器損傷患者常伴有昏迷及休克而不能提供確切的病史，體查時又不能很好地配合，容易造成誤診及漏診。因此在診斷時應：①著重了解受傷原因、經過及受傷的性質與程度，推斷大致受傷部位，特別對于車禍、高處墜落、塌方傷的患者應想到胸、腹臟器傷的可能。②嚴密觀察意識、瞳孔及生命體征的變化，出現不能用顱腦傷解釋的休克、咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難、腹痛、腹脹等癥狀時，應想到胸腹部損傷的可能。③注意血紅蛋白及紅細胞壓積的變化，注重診斷性胸腹腔穿刺及灌洗術，此法簡單易行，如穿刺抽出不凝固血液或胃腸內容物，尿液等應考慮胸腹腔臟器的損傷。假如肉眼不能判斷，可行實驗室輔助檢查。④酌情選用B超、X線、CT等檢查對早期診斷有很大的幫助。⑤不要滿足于作出顱腦損傷或胸腹腔臟器損傷一種診斷，以至造成漏診和誤診。⑥警惕遲發性外傷性顱內血腫的發生。遲發性血腫常見于傷后24小時內，傷后首次CT檢查時無血腫，經過一段時間后，當患者出現進行性意識障礙加重等顱內壓增高的表現及生命體征改變時，應及時復查CT，以及時發現遲發性顱內血腫。

根據病情緩急，早期手術治療：對于顱內并胸腹臟器損傷患者，不管有多少個部位和器官損傷，應根據病情的輕重緩急首先處理危及生命的損傷。當顱內血腫合并休克時，在治療上存在矛盾，因大量快速輸液會造成腦水腫、肺水腫，一般應在監測中心靜脈壓、肺動脈楔壓的基礎上快速補充血容量，爭取初步糾正休克后盡快采取適當的手術，而快速有效地抗休克治療是搶救成功的基礎。在手術的時間順序上作者一般根據具體情況而定，當胸腹部為實質性臟器損傷出現大出血并休克時，如血胸、肝脾破裂，應該首先考慮胸腹部手術；當顱腦損傷致腦疝形成時，應給予脫水利尿降低顱內壓后馬上行顱腦手術；當兩者均危及生命時，則分組同時進行手術搶救。對已形成腦疝的顱內血腫患者，可迅速在病床旁行鉆顱引流積血以降低顱內壓，待進手術室后再進一步處理。對于開放性顱腦損傷的患者，盡可能地徹底清創，將開放性顱腦損傷轉變成閉合性顱腦損傷，術后積極抗感染并按閉合性顱腦治療。重型或特重型顱腦損傷患者，有些術后長期昏迷，術后的護理與全身支持治療特別重要，出現腦疝、深昏迷及呼吸困難者應行氣管切開，必要時使用呼吸機輔助呼吸，術后使用抗生素防治感染、降低顱內壓、腦細胞營養劑、血管擴張劑、高壓氧等輔助治療對病人的康復有重要的作用。手術后并發癥也是造成死亡的常見原因，如褥瘡、肺部感染、應激性潰瘍、肝腎功能衰竭及ARDS等。