非脫垂陰式子宮切除的臨床研究

摘 要 探討非脫垂陰式子宮切除術（TVH）和腹式子宮切除術（TAH）的特點和陰式子宮切除術新適應證的探討。方法：選取2009年2月～2009年12月住院無子宮脫垂的120例行子宮切除患者的臨床資料進行回顧性的分析。其中行陰式子宮切除50例，將患者年齡、子宮大小、盆腔手術史、疾病類型、手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后肛門排氣時間與同期手術70例腹式子宮切除術進行比較，非脫垂陰式手術中不同孕周子宮之間及有無盆腔粘連在手術時間、術中出血量進行比較。結果：TVH組與TAH組在年齡、子宮大小、盆腔手術史、疾病類型無統計學意義；TVH組手術時間、術中出血量、術后排氣時間短于腹式組，具有統計學意義（P＜0.05）；行陰式手術子宮越大，所需手術時間及出血量均增大，差別有統計學意義，有無盆腔粘連在手術時間和出血量具有統計學意義。結論：陰式子宮切除術符合微創手術原則，對于子宮≥12孕周、盆腔粘連輕者是可行的。

關鍵詞 陰式子宮切除 大子宮 經腹子宮切除術

子宮切除術是婦產科最具代表性的手術，隨著微創手術在婦產科領域中的深入開展，探討創傷小手術質量高的術式是婦產科界的熱門話題。對非脫垂子宮行經陰道切除術（TVH）擴大了陰式子宮切除術的適應證，保留了陰式手術的優點，正在日益引起人們的重視。現回顧性分析我院對有子宮切除指征的非脫垂子宮病例行TVH術50例和經腹全子宮切除術（TAH）70例臨床資料。

資料和方法

一般資料：我院2009年2月～2009年12月行TVH的50例為研究組（TVH組），年齡47～66歲，平均47.4±7.38歲。其中子宮肌瘤31例，功能失調性子宮出血6例，子宮腺肌癥8例，癌前病變5例，既往腹部手術史15例，其中輸卵管結扎術10例，剖宮產術1例，附件手術1例，異位妊娠行輸卵管切除術1例，其他手術2例。以同期住院的TAH組70例為對照組（TAH組），年齡32～60歲，平均年齡45.5±6.53歲，其中子宮肌瘤34例，功能失調性子宮出血8例，子宮腺肌癥20例，癌前病變8例，既往腹部手術史25例，其中輸卵管結扎術15例，剖宮產術5例，附件手術1例，其他手術4例。2組術前均經婦科檢及B型超聲檢查，了解子宮及雙附件情況，均為非脫垂子宮并行宮頸細胞學篩查或宮頸組織活檢排除惡性疾病，必要時行診刮術排除惡性疾病。

手術方法：TVH組采用全身麻醉或腰硬聯合麻醉，取膀胱截石位。用電刀沿膀胱橫溝下約5mm處環切陰道黏膜，用彎組織剪緊貼宮頸筋膜向上銳性加鈍性分離膀胱宮頸間隙及宮頸直腸間隙達腹膜反折，緊靠宮頸鉗夾子宮骶、主韌帶，切斷后雙重縫扎，于腹膜反折處打開子宮前后腹膜，于中點處用4號線縫腹膜作牽引并標記。緊靠子宮鉗夾子宮動靜脈及周圍闊韌帶組織，切斷后雙重縫扎，持特制的卵巢固有韌帶將卵巢固有韌帶、圓韌帶及輸卵管一并鉤住后向下牽引，撐開鉗柄，于鉤形鉗兩葉間鉗夾韌帶及輸卵管，切斷后取出鉤形鉗，雙重縫扎殘端，同法處理對側，子宮完全游離。取出子宮：≤孕10周的子宮可直接取出，＞孕10周者可將肌瘤剔出或子宮對半切開等方法取出。檢查雙附件無異常，各殘端無出血后，用1號微喬線從兩角開始向中間連續扣鎖縫合陰道前后壁，于中間打結。陰道放置碘氟紗布2塊，留置導尿管，常規肛檢術畢。術后24小時取出陰道紗布。TAH組采用全麻或是腰硬聯合麻醉，采用下腹橫切口，逐步處理子宮各韌帶及血管，7號絲線縫扎殘端，1號可吸收線陰道殘端閉鎖縫合，連續縫合盆底腹膜包埋殘端，逐層關腹。術畢留置尿管，術后48小時拔除尿管。

觀察指標：①比較2組患者年齡、子宮大小、手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間及術后住院時間。②比較非脫垂陰式手術不同孕周子宮之間及有無盆腔粘連的手術時間和出血量。

統計學處理：應用SPSS11.5統計軟件，計量資料用均數±標準差（X±S）表示，統計學方法采用方差分析、t檢驗統計數據。

結 果

研究組均成功通過陰道完成手術，無中轉開腹，兩組在年齡、子宮大小、盆腔手術史、疾病類型等方面無統計學意義；陰式組平均手術時間、術中出血量、術后排氣時間短于腹式組，差異均有顯著性（P＜0.05）。見表1、2。

子宮大小、盆腔是否粘連與手術時間、出血量關系：本組資料顯示，子宮越大，手術時間越長，術中出血也越多。子宮＞12孕周者手術時間明顯延長，出血量明顯增加，盆腔粘連的手術時間及出血量比盆腔無粘連的均增加，具有統計學意義。見表3。

討 論

TVH與TAH的比較：腹式子宮切除術（TVH）是目前開展最為廣泛的子宮切除手術，TAH的優點在于不受子宮大小的限制和盆腔粘連及病灶部位的影響，缺點是切口大，易粘連和腹部瘢痕大^［1］。因入路為陰道穹隆，是子宮切除的捷徑，國外報道TVH達到了其子宮切除術的80%～90%，尤其對伴有肥胖、糖尿病、高血壓等內科并發癥不能耐受開腹手術者是一種理想的術式^［2］。本組資料顯示TVH組與TAH組相比，手術時間、術中出血量、術后排氣時間短于腹式組，差異均有顯著性（P＜0.05），具有損傷小、手術時間短、恢復快的優點，因此經陰道手術被認為是最微創，最符合循證醫學原則的術式^［3］，隨著微創的發展，這種術式越來越被廣大的患者接受。

TVH的可行性：以往認為，子宮大小是手術成功與否的關鍵，現在研究表明子宮大小仍然直接影響TVH手術效果，本組資料顯示，子宮越大，手術時間越長，術中出血也越多。本組資料中≥12周共9例，采用縮小子宮體積的方法，平均手術時間為139.78±27.78分鐘，成功經陰道切除，同時有研究發現大子宮切除已經不是TVH手術的絕對禁忌。不過子宮體積不宜＞16孕周，否則限制了宮旁組織的暴露，增加了手術難度并易發生并發癥^［4］。同時盆腔內不同程度的粘連 ，給手術造成一定困難^［5］。本組資料中盆腔粘連的手術時間及出血量比盆腔無粘連的均增加，具有統計學意義。因此盆腔粘連不再是陰式手術的禁忌證，對于盆腔粘連輕者是可行的。

參考文獻

1 陳彩霞，余麗英，羅勤.腹式與陰式子宮切除術臨床療效比較［J］.中國醫藥導報，2009，8（23）:40-41.

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5 張靈武，楊會英.非脫垂陰式子宮全切術適應證的在探討，2008，30（3）:323-324.

表1 兩組在年齡、子宮大小、盆腔手術史、疾病類型等方面比較（例）

表2 兩組在手術時間、出血量、術后住院時間及術后肛門通氣時間比較（X±S）

表3 兩組子宮大小、手術時間及出血量比較（X±S）