機械通氣治療的嚴重肺挫傷46例的臨床分析

摘 要 目的：對嚴重肺挫傷患者行早期機械通氣治療的臨床回顧性分析，提高嚴重肺挫傷治療認識。方法：分析嚴重肺挫傷患者46例臨床治療結果。結果：治愈38例，死亡8例。結論：嚴重胸外傷患者如出現持續咯血、呼吸困難、發紺及肺部斑點狀或片狀高密度陰影結合氧合指數（PaO₂/FiO₂）要考慮并發急性呼吸急窘迫綜（ARDS）的可能，應及早進行有創機械通氣，糾正低氧血癥，控制預防感染，處理并發癥等措施。

關鍵詞 肺挫傷 ARDS 早期 機械通氣

嚴重肺挫傷若救治不及時，死亡率43%～50%^［1］。2004～2009年采用早期機械通氣治療嚴重肺挫傷46例，取得良好效果，總結分析如下。

資料與方法

一般資料：本組嚴重肺挫傷46例，男3例，女8例；年齡19～65歲，平均35±5歲。其中道路交通傷20例，跌落傷12例，墻體擠壓傷8例，斗毆致傷6例，雙側損傷32例，單側14例。臨床表現為煩躁不安、咯血、呼吸困難、發紺、心動過速和血壓下降。呼吸頻率32～42/分，平均36次/分。胸部X線呈片狀模糊陰影。動脈血氣氧分壓（PaO₂）50±12.5mmHg，二氧化碳分壓30±10.5mmHg，氧合指數（PaO₂/FiO₂）168.5±35.5。本組均在治療過程中發生ARDS及休克情況。

治療方法：46例確診入院后均建立人工氣道，即氣管插管或氣管切開，行呼吸機通氣，通氣模式為SIMV+PEEP，設定呼吸頻率（f）8～10次/分，潮氣量VT 6～8ml/kg，呼氣末正壓（PEEP）可設定為8～18cmH₂O，根據患者病情變化調整呼吸機參數，酌情應用肌松藥或鎮靜劑保持人機協調，監測動脈血氣分析結果，逐漸降低呼吸機支持條件直至停機。同時保持呼吸道通暢，抗休克維持循環穩定，使用止血藥、人血白蛋白、利尿劑、激素、抗生素治療等對癥治療措施。血胸和（或）氣胸行閉式引流術。

結 果

本組46例，臨床治愈38例，治愈率82.6%；死亡8例，死亡率17.4%。死亡原因為傷后24小時死于失血性休克2例；傷后24～72小時死于ARDS3例；72小時后死于重癥肺炎2例，多器官功能衰竭（MOF）1例。

討 論

嚴重肺挫傷主要病理生理改變為肺實質出血、水腫、肺毛細血管損傷，肺間質及肺泡內血液滲出及二氧化碳潴留^［2］。

迅速準確的早期診斷對治療和預后具有積極意義。對于交通事故傷，迅猛鈍器傷或高處墜落傷等所致的胸部創傷患者，一旦出現進行性的咯血、呼吸困難、呼吸音減低或濕啰音，PaO₂和PaO₂/FiO₂進行性下降而PaCO₂進行性升高，胸部X線或CT檢查發現肺內廣泛性斑點狀或片狀高密度影，即可診斷為嚴重肺挫傷。本組34例均有上述表現，胸部X線或CT檢查提示肺挫傷，動脈血氣分析提示有Ⅰ型會吸衰竭。動脈血氣分析可以了解低氧血癥的嚴重程度，PaO₂/FiO₂能比較準確地反映肺的彌散功能受損程度，估計肺挫傷的發展和預后。

嚴重肺挫傷的治療：包括吸氧、抗休克、機械通氣、大劑量激素和抗生素治療等，還要及時正確地處理各種合并傷。本組治愈率82.6%，死亡率17.4%，與夏曉明等報道^［3］相似。早期治療應注意以下問題：①保持呼吸道通暢：嚴重肺挫傷由于肺實質出血、水腫、蛋白性滲液的浸潤以及呼吸道分泌物增加等，使細支氣管和肺泡被血液和分泌物堵塞而產生肺不張，出現肺內分流增加，從而造成呼吸困難、低氧血癥，尤其是伴有昏迷和休克時極易發生窒息，因此對未昏迷病人應鼓勵咳嗽、排痰，嚴重缺氧而吸氧無法改善PaO₂/FiO₂時，應盡快作氣管插管或氣管切開，建立有效的人工氣道，并應迅速清除呼吸道分泌物、血液等，保持呼吸道通暢。②積極治療休克等并發癥：Johnson等認為嚴重肺挫傷的死亡率與搶救時輸液量無明顯關系，主張給予足夠的液體以恢復正常的組織灌注，防治低血容量性休克（2000ml），迅速恢復有效循環血容量，認真觀察并記錄尿量，同時盡快去除休克病因，循環穩定后，應控制輸液量，避免過量輸液造成繼發性肺損傷。③機械通氣：肺挫傷是不主張做預防性氣管插管的，因氣管插管和機械通氣會增加患者發生肺壓力創傷和醫源性肺炎的危險性^［4］。肺挫傷是引起ARDS的原發病因之一，嚴重肺挫傷尤其是伴有休克或是昏迷時容易發生ARDS，且嚴重肺挫傷有時與ARDS不好鑒別，故氣管插管和機械通氣有時是必需的。PaO₂/FiO₂對是否需要機械通氣治療是非常敏感的預測指標，PaO₂/FiO₂＜200mmHg時，是實施機械通氣的指征。機械通氣治療嚴重肺挫傷并發ARDS的標準模式是呼氣末正壓通氣（PEEP），它能減少或防止肺出血、水腫，并增加肺容量和保持肺泡張開，使氣體在肺內分布更均勻，從而改善肺內分流，提高血氧分壓，增加組織供氧。在治療嚴重肺挫傷并發ARDS的病人過程中常結合使用SIMV模式，PEEP的壓力多在8～18cmH₂O，SIMV的頻率多在8～10次/分，根據病情和監測參數隨時調整呼吸機的參數。④大劑量激素和抗生素：由于嚴重肺挫傷病情危重，常常并發休克和ARDS等嚴重并發癥，后期也易發生呼吸道感染，故應早期使用大劑量的激素和強有力的抗生素。激素能降低肺毛細血管通透性，減少滲出，減少肺泡和間質水腫，增加肺表面活性物質，減少肺泡萎陷，減少肺不張，改善缺氧。本組46例全部使用過激素，靜滴甲強龍160～320mg/日，一般使用5～7天。抗生素多選擇第三代頭孢菌素聯合氨基糖苷類或喹諾酮類，同時防止二重感染。

參考文獻

1 黎鰲，主編.現代創傷學［M］.北京:人民衛生出版社，1996:723-755.

2 秦宗和，劉長文，周明跟，等.呼吸末正壓通氣治療急性肺損傷的臨床研究［J］.急診醫學，2000，9（6）:14-16.

3 夏曉明，周謀和，趙漢衛，等.嚴重胸部創傷合并肺挫傷的早期診斷和治療［J］.創傷外科雜志，2000，2（2）:70-72.

4 施毅，宋勇，主編.現代呼吸系統急診醫學［M］.北京:人民軍醫出版社，1998:347.