3例急性重度藥物中毒病人搶救治療體會

摘 要 目的：分析急性重度藥物中毒臨床特點、采取有效治療手段，以便更加有效地進行中毒解救，提高搶救的成功率。方法：對3例急性重度不同藥物中毒病例進行回顧分析，對中毒病人除常規(guī)洗胃、導瀉、利尿、應(yīng)用解毒藥、拮抗藥及各種并發(fā)癥對癥等治療外，同時予以血液灌流治療。結(jié)果：3例在不同住院時間均痊愈出院。結(jié)論：對重度藥物中毒病人除常規(guī)洗胃、導瀉、利尿、應(yīng)用解毒藥、拮抗藥及各種并發(fā)癥對癥等治療外，盡早的血液灌流治療是搶救治療的重要手段。

關(guān)鍵詞 急性重度藥物中毒 血液灌流（HP）

我院2008～2010年搶救治療4例急性重度毒藥物中毒病例加以分析，總結(jié)其臨床特點提高認識以便更加有效地進行中毒急救和預(yù)防。

臨床資料

例1：患者，女，48歲，因誤服治療皮膚病中藥（主要成分烏頭，量不詳）30分鐘后來我院，在門診充分洗胃后住院。自訴口舌發(fā)麻、四肢麻木，胸悶、氣短、頭暈，胃部不適，頻繁惡心、嘔吐，嘔吐物為黃綠水。查體，神志恍惚，皮膚濕冷，血壓70/40mmHg，脈搏92次/分，雙肺呼吸音粗，心率92次/分律不整。心電監(jiān)護示：頻發(fā)室性早搏，頻發(fā)室速。因存在惡性心律失常、休克，已不能導瀉、利尿排毒，予以快速補液升壓，同時給予可達龍、利多卡因，仍頻發(fā)室速，血液動力學不穩(wěn)定，先后3次同步直流電除顫，血壓心率仍不穩(wěn)，病人出現(xiàn)躁動，考慮藥物對心臟毒副作用所致，經(jīng)家屬同意予以HP，HP過程中，室速逐漸減少，血壓逐漸穩(wěn)定，HP約2個小時，血壓基本正常，心電監(jiān)護無室速，偶發(fā)單個室早，成對室早?；炐募∶?、肝功、腎功均有改變，后又予以3次HP，同時予以保肝營養(yǎng)心肌及對癥治療半個月，病人狀況良好無不適，復查24小時動態(tài)心電無早搏，復查肝功、腎功、心肌酶均正常，病人痊愈出院。

例2：患者，男，44歲，體重約55kg，因自服撲爾敏100片（4mg/片）2小時被家人發(fā)現(xiàn)送至醫(yī)院，在門診充分洗胃、導瀉灌腸后留門診觀察，同時予以補液、解毒對癥治療。期間病人病情逐漸加重，神志恍惚，血壓下降，立即收住院。查體：血壓90/60mmHg，脈搏112次/分，神志恍惚，雙側(cè)瞳孔約2mm，對光反射減弱。雙肺呼吸音粗，心率112次/分，律整?？紤]病人服撲爾敏已達致死量，經(jīng)家屬同意立即予以HP。灌流2小時，神志逐漸恢復，血壓120/70mmHg，心率90次/分，家屬不同意HP，予以解毒對癥治療3天。病人痊愈出院。

例3：患者，女，24歲，因自服有樂果50ml 1小時后被家人送至醫(yī)院，在門診充分洗胃后住院。查體意識不清，呼吸表淺，雙側(cè)瞳孔針尖大小，流延，雙肺呼吸音粗，心率62次/分，心電監(jiān)護血壓88/55mmHg，心率6～55次/分，無早搏。膽堿酯酶活力為27%。立即予以阿托品反復靜推，解磷定靜滴，可拉明靜推，導瀉灌腸。經(jīng)家屬同意予以HP，灌流2小時，口腔分泌物減少，心率增快，瞳孔達2.5mm，意識逐漸回復。以后家屬不同意HP繼續(xù)予以阿托品、解磷定等解毒對癥治療1周（癥狀緩解后藥物逐漸減量，解磷定共用3天），復查膽堿酯酶活力正常，病人痊愈出院。

病例分析

上述病例特點：病人均為青壯年，既往身體健康；所服藥物均達致死量；入院時病情危重，1例出現(xiàn)惡性心律失常、心肝腎功能損傷，2例出現(xiàn)休克，均有不同程度意識障礙；入院前均接受充分洗胃，入院后根據(jù)病情予以灌腸導瀉、利尿等搶救治療同時立即予以HP治療，收到極佳治療效果。住院3～15天痊愈出院。

討 論

急性中毒病情發(fā)展迅速、變化快，治療必須爭分奪秒，強調(diào)包括復蘇和穩(wěn)定生命體征、減少毒物吸收、促進毒物排泄、使用特殊解毒劑拮抗毒物毒性、維持重要臟器功能、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定在內(nèi)的綜合治療。促進毒物排泄常用的方法有利尿療法、灌腸導瀉療法和血液凈化療法。血液凈化療法包括血液透析、血液濾過、HP、血漿置換等^［1］。

在已知灌流器對引起中毒的藥物或毒物有吸附作用的前提下，只要具備以下指征之一，應(yīng)立即行HP：①嚴重臨床癥狀，如低血壓、低體溫、心衰、呼吸衰竭者；深度或中度昏迷；②藥物或毒物的濃度已達致死量者，或雖未達到，但估計毒物會被繼續(xù)吸收者；③中毒后雖未出現(xiàn)嚴重癥狀，但該毒物后期才出現(xiàn)生命危險者；④患者原有肝病或腎病，估計有解毒功能障礙者；⑤出現(xiàn)急性腎衰者，此時宜并用血液透析治療；⑥攝取未知成分和數(shù)量的藥物和毒物，出現(xiàn)深度昏迷者。此外脂溶性高的毒物或藥物進入人體后主要分布于脂肪組織，易引起二次中毒，應(yīng)密切觀察病情，必要時可連續(xù)HP 2～3次。

烏頭堿對心血管的作用：①興奮迷走神經(jīng)，引起竇房結(jié)抑制，房室傳導阻滯，從而導致心率緩慢；②直接作用于心肌，引起心肌興奮性增高，引起多源性室早、室速、室顫或阿斯綜合征等多種心律失常；③抑制血管運動中樞，引起血壓下降。治療措施上，一是催吐洗胃導瀉，尤其是對那些中毒時間不長的患者，有助于排出尚未吸收的毒物，有明顯的治療作用；二是抗休克、抗心律失常治療；三是對于對重癥者及時予血液灌流，烏頭堿及其衍生物為雙酯型三萜類生物堿，親脂性強，可通過活性炭吸附HP清除，中毒早期進行療效顯著^［2］。

對于撲爾敏中毒，常規(guī)內(nèi)科治療如催吐、洗胃、導瀉等僅能清除殘留于消化道沒有吸收的藥物，對于已經(jīng)吸收入血的藥物則無法清除，采用積極的治療手段直接從血液中將其清除是治療的重點，目前類似的情況臨床普遍采用血液凈化治療，由于撲爾敏蛋白結(jié)合率比較高，一般的血液凈化治療如血液透析、腹膜透析均無法清除，故應(yīng)采用HP治療。人的最小致死量5～10mg/kg。撲爾敏急性過量中毒時，成人常先表現(xiàn)中樞抑制，繼之以興奮、過度興奮則導致驚厥和后抑制而危及生命。該病人體重55kg，口服400mg撲爾敏已達致死量。

樂果為中度毒類有機磷殺蟲藥，能與體內(nèi)乙酰膽堿酯酶的酯解部位結(jié)合，使乙酰膽堿酯酶無分解乙酰膽堿能力，從而使乙酰膽堿聚集引起膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制的一系列煙堿樣和中樞系統(tǒng)等癥狀，嚴重者可死亡^［3］。

通過本研究結(jié)果表明，根據(jù)所服的藥物種類不同，給予相應(yīng)的解毒藥物是提高搶救成功率的關(guān)鍵。HP治療急性重度藥物中毒臨床療效顯著。HP方法對分子量大、易與蛋白質(zhì)結(jié)合的脂溶性高的藥物吸附效果較好。在內(nèi)科綜合治療的基礎(chǔ)上，口服中毒后3～8小時內(nèi)進行HP治療是搶救急性重度藥物中毒成功的關(guān)鍵。每次HP時間以1.5～2小時為最佳，必要時可多次給予HP治療，以提高療效。HP治療藥物中毒，能有效地清除血液中的藥物及毒物的同時，明顯降低病死率及并發(fā)癥的發(fā)生。血液灌流術(shù)操作方法簡便易行、療效迅速、安全可靠、副作用少、治療費用相對低廉，為治療急性藥物中毒開辟了全新的治療途徑，宜在搶救急性重度藥物中毒時推廣使用，具有良好的社會效益和廣泛的應(yīng)用前景。

參考文獻

1 張春華，王世相.血液凈化方法在急性中毒中的應(yīng)用.中國血液凈化，2006，5（2）:87-90.

2 吳景錄.32例急性烏頭堿中毒的臨床總結(jié).醫(yī)藥月刊，2007:7.

3 葉任高，陸再英.內(nèi)科學.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社.