膽道術(shù)后病人膽管測(cè)壓的護(hù)理

1999～2002年我們對(duì)46例膽道置管術(shù)病人進(jìn)行測(cè)壓，報(bào)告如下。

資料與方法

一般資料：本組46例，男22例，女24例；年齡24～75歲，平均50.48歲。膽管結(jié)石37例，膽管醫(yī)源性損傷（完全橫斷）9例。行膽管探查、T管引流術(shù)27例，B超引導(dǎo)經(jīng)皮肝穿膽管引流（PTCD）7例，經(jīng)十二指腸鏡引導(dǎo)的鼻膽管引流（ENBD）12例。將24例膽總管繼發(fā)性結(jié)石（單個(gè)結(jié)石）經(jīng)膽管探查、T管引流術(shù)（22例）或經(jīng)十二指腸鏡乳頭括約肌切開取石、鼻膽管引流術(shù)（2例）后取盡結(jié)石且膽道鏡視膽管下端無梗阻的病人設(shè)為A組，其余22例雖經(jīng)上述處理，但這些方式僅是首期臨時(shí)措施，仍需進(jìn)行后續(xù)處理者設(shè)為B組。這樣分組的目的在于將膽道下端通暢的病人（A組）與不通暢的病人（B組）進(jìn)行比較，探討膽道測(cè)壓對(duì)治療和護(hù)理的意義。A組與B組的性別構(gòu)成經(jīng)均衡性檢驗(yàn)差異無顯著意義，兩組年齡、肝功（血清膽紅素、白蛋白）差異亦均無顯著意義。

方法：測(cè)壓：于術(shù)后第10天，將膽汁引流管接在無菌U形水柱管上，以平臥位時(shí)腋中線為水平0點(diǎn)。根據(jù)一日三餐的時(shí)間，設(shè)為餐前、餐后測(cè)量，于6：00～9：00，11：00～13：00和17：00～20：00測(cè)3次，每次測(cè)量時(shí)間為3小時(shí)，測(cè)量期內(nèi)每10分鐘記錄1次。根據(jù)測(cè)壓結(jié)果計(jì)算平均膽道壓力。所有病人不限飲食、液體和能量，攝入不足者給予靜脈補(bǔ)充。

記錄膽汁引流量：記錄24小時(shí)膽汁引流量，并將其與食欲評(píng)分進(jìn)行直線相關(guān)分析。

食欲評(píng)分：將1根10cm的學(xué)生用直尺作為食欲刻度尺，食欲最好為10，最差為0。指導(dǎo)病人根據(jù)食欲盡量準(zhǔn)確地進(jìn)行判斷，將食欲量化，以利于客觀分析。

改善食欲：根據(jù)病人平均膽道壓力，將引流管高度調(diào)高至低于平均膽道壓力2era之處，目的是使大部分膽汁經(jīng)膽管下端開口進(jìn)入腸道，而又不致于使膽壓過高。因?yàn)槿舨蝗绱耍瑒t膽汁液平面恰好在等于病人膽道壓力的水平，就會(huì)因膽道壓力太高而停止分泌膽汁。經(jīng)上述處理后，仍有8例膽汁引流量＞250ml/24小時(shí)，則將引流出的膽汁經(jīng)胃管注入消化道，或讓病人飲人，連續(xù)3天后再評(píng)估食欲。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所測(cè)數(shù)據(jù)以X±S表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有顯著意義，以P＜0.01為差異有非常顯著意義。兩組性別構(gòu)成比較采用X2檢驗(yàn)。

結(jié) 果

兩組膽管壓力、膽汁引流量和食欲評(píng)分：與餐前相比，餐后B組膽壓明顯升高（24.06±4.66mmHg比較19.40±3.83mmHg，P＜0.01），A組變化不明顯（11.13±4.06mmHg比較9.70±3.31mmHg，P＞0.05）。B組24小時(shí)膽汁引流量明顯多于A組（563.24±140.37ml比較287.46±90.33ml，P＜0.01）。將膽汁注人消化道后，B組食欲評(píng)分由4.82±1.97明顯上升到6.90±1.38（P＜0.01），而A組變化不明顯（8.24±1.08比較8.63±0.78，P＞0.05）。

食欲評(píng)分與膽汁引流量的關(guān)系：本組食欲改善前食欲評(píng)分與其24小時(shí)膽汁引流量呈顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系（Y11.52-0.01X，r-0.71，P＜0.01）。

討 論

膽管測(cè)壓對(duì)護(hù)理工作的指導(dǎo)意義：膽管壓力的形成來自兩個(gè)方面，即肝臟的分泌壓和Oddi括約肌的舒縮壓。當(dāng)兩方面壓力達(dá)到平衡時(shí)，膽管壓力就保持在一定水平上。A組24例經(jīng)外科處理后，膽道梗阻已被去除，膽管壓力接近于正常膽壓^［1］。盡管進(jìn)食可增加膽汁分泌，但根據(jù)本組結(jié)果，A組餐前、餐后膽管壓力變化不大，提示進(jìn)食同時(shí)還作用于Oddi括約肌，使其舒張，所以進(jìn)食對(duì)于正常膽道的壓力影響不大。而對(duì)于仍有梗阻因素存在的B組來說，餐前壓力本來就高于A組，進(jìn)食后壓力更為上升。高膽壓使膽管壁神經(jīng)受到牽扯，所以病人會(huì)感到上腹不適，甚至脹痛。當(dāng)膽管壓力上升到一定程度時(shí)，膽汁分泌就會(huì)停止，血紅素和膽紅素的代謝就會(huì)受到嚴(yán)重影響。

對(duì)于膽管引流術(shù)后病人，因膽汁的引流導(dǎo)致消化酶和電解質(zhì)的大量丟失，病人常伴有明顯的食欲下降，因此，如何改善病人的食欲顯得尤為重要。除了采用給予助消化藥物和可口的飲食、鼓勵(lì)病人進(jìn)食等方法改善病人食欲之外，我們還在膽道測(cè)壓的基礎(chǔ)上調(diào)節(jié)引流管的高度以改善病人的食欲。一般情況下，膽道置管病人引流管的位置都低于腋中線，以利于膽汁的充分引流，但大量膽汁外流常引起病人食欲下降，本組結(jié)果顯示食欲評(píng)分與膽汁引流量呈顯著負(fù)相關(guān)即證實(shí)了這一點(diǎn)。因此當(dāng)病人因膽汁大量外流而食欲低下時(shí)，我們根據(jù)測(cè)量的膽道壓力，采取調(diào)高引流管的方法，使膽汁能經(jīng)膽管下端開口流入十二指腸，從而改善病人食欲。但對(duì)于膽管下端有梗阻的病人，盡管將引流管抬高至一定高度，由于其膽壓大大高于此高度，因而并不能明顯減少膽汁外引流，所以我們將引出的膽汁用人工方法注入消化道，結(jié)果顯示病人的食欲亦得到明顯改善。在調(diào)節(jié)引流管高度后膽道壓力和膽汁的引流量無明顯變化。

由于疾病原因及膽汁的引流，膽道置管的病人普通存在味覺減退、厭食等癥狀，因而了解病人食欲、加強(qiáng)飲食護(hù)理是膽道置管病人術(shù)后護(hù)理的重要內(nèi)容。食欲同疼痛一樣，盡管客觀存在，卻是一個(gè)模糊概念，不易量化。盡管以食量為標(biāo)準(zhǔn)能在一定程度上反映食欲，但個(gè)體間存在較大差異，不易進(jìn)行比較。因此我們參照疼痛評(píng)分的視覺模擬評(píng)分法（VAS）^［2］自行設(shè)計(jì)了食欲刻度尺，將食欲進(jìn)行量化評(píng)分，目的是對(duì)食欲進(jìn)行量化分析，更科學(xué)、更系統(tǒng)地研究食欲與膽汁引流量的關(guān)系。此方法簡(jiǎn)單易行，病人易接受并能很好地配合，不僅能用于膽道術(shù)后測(cè)壓的病人，也適用于其他需要對(duì)食欲進(jìn)行評(píng)估的病人，使飲食護(hù)理工作能有一種客觀分析的指標(biāo)。為改善病人食欲，我們采用將引出的膽汁通過自飲和人工注人消化道的方法，以提高病人的食欲評(píng)分。為解決膽汁的特殊腥味使多數(shù)病人難以接受的問題，我們采用以下措施：①飲用前先向病人耐心解釋飲用膽汁的重要性，并告知飲用后的效果，使病人能主動(dòng)接受與配合。②在膽汁中適當(dāng)加入調(diào)味劑（如白糖），以改善膽汁的口感，便于飲用。③為避免增加膽汁的腥味，飲用時(shí)一般不加溫。如果冬季飲用需加溫時(shí)，溫度最好≤40℃。④飲用時(shí)間為三餐前30分鐘。經(jīng)實(shí)施上述措施后，大多數(shù)病人能接受自飲膽汁，但個(gè)別咽喉反射敏感者仍不能接受，我們則采用置胃管注入膽汁的方法，于三餐前30分鐘用50ml注射器將膽汁均勻推入。也可用一次性輸液袋滴入，30～40滴/分，輸入完畢夾閉胃管，連續(xù)3天后再評(píng)估食欲。有條件者可用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵泵入。

膽道測(cè)壓對(duì)其他醫(yī)療檢查的意義：膽道造影是膽道外科不可缺少的檢測(cè)方法。因?yàn)檫M(jìn)行膽道造影時(shí)過高的壓力會(huì)造成膽-血反流^［3］，引起膽汁血癥甚至菌血癥，而預(yù)先了解了膽道的壓力，就可為推注造影劑的壓力提供依據(jù)。膽汁引流管多為暫時(shí)性的，引流一段時(shí)間后，大多需拔除，前提是膽道下端必須通暢。通過膽管測(cè)壓，醫(yī)護(hù)人員可以判斷膽管通暢與否，為適時(shí)拔除T管或其他引流管提供參考。

參考文獻(xiàn)

1 蔣瑜，張圣道，鄭魁元，等.膽道壓力流量測(cè)定在膽總管下端疾病診斷中的應(yīng)用價(jià)值.中華外科雜志，1986，24（4）:209-211.

2 李仲廉，主編.臨床疼痛治療學(xué).天津：科學(xué)技術(shù)出版社，1997:265.

3 汪良，陳易人，胡振雄.大鼠膽道-靜脈反流的鑄型觀察.中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，1991，8（3）:117-119.