肺結核強化治療期的類赫氏反應

摘 要 目的：對肺結核強化治療期的類赫氏反應的機制、臨床表現特征、診斷及治療問題進行分析探討^［1］。方法：回顧分析收治的肺結核病人中出現的12例類赫氏反應。結果：12例類赫氏反應均在化療的前3個月內發生，平均34天。多發生在青壯年、初治均陽病人。結論：類赫氏反應病人其癥狀與病灶的“惡化”常呈矛盾現象；診斷方面應對臨床資料進行綜合分析；治療上應繼續抗癆，酌情短期加用激素及對癥。

關鍵詞 肺結核 強化治療 類赫氏反應

赫氏（Herxheimer’s）反應是指驅梅治療中病灶暫時性惡化的反應。肺結核病人強化治療過程中，部分患者可出現類似赫氏反應的現象，因此稱為類赫氏反應（亦有稱為化療中的“初期惡化”，“暫時惡化”，化療中的矛盾反應，化療反應性結核病）。易被誤診為結核真正惡化或診斷錯誤，常中斷治療或更改治療方案^［2］。文獻報道，在短程化療應用以前發生率為1%～4%，而短程化療應用以來最高發生率最高可達8.91%～14%。回顧分析2005～2010年間收治的肺結核病人中出現的12例類赫氏反應。現將12例的臨床資料作一簡要介紹，并結合文獻對此反應的機制、臨床表現特征、診斷及治療問題進行分析探討。

資料與方法

一般資料：本組病例男9例，女3例，年齡16～38歲，均為初治肺結核。12例中，原發型肺結核2例，血行播散型肺結核1例，浸潤型肺結核7例（3oA），結核性胸膜炎2例。痰涂片結核菌陽性8例，陰性4例。所用化療方案均為2HRZA/4HRE。

臨床表現：12例出現類赫氏反應的肺結核病人中，5例結核病灶較治療前暫時增大、增多，3例同側出現胸膜炎，2例出現肺門淋巴結腫大，各有1例出現發熱、痰菌持續陽性和結核性腦膜炎，見表1。

表1 類赫氏反應臨床表現

病理改變：類赫氏反應的病理改變主要為病灶中毛細血管擴張，中性粒細胞滲出，巨噬細胞和淋巴細胞聚集形成結節，甚至病灶壞死^［3］，因而可解釋X線胸片的病灶增大、增多的原因。此反應也可累及淋巴結和漿膜，故在臨床上可見淋巴結腫大和各種漿膜炎。

結 果

類赫氏反應出現、消失時間：①出現時間：化療初期第1個月內出現此反應1例，占8.3%；第2個月內出現7例（58.3%）；第3個月內出現3例（25%）；3個月后1例（8.3%）。②消失時間：第1個月內無消失；第2個月內消失7例（58.3%）；第3個月內消失4例（33.3%）；3個月后1例（8.3%）。

討 論

結核病化療中類赫氏反應的發生機制雖經多年討論與爭論仍處于推理階段。有以下3種觀點：①多數學者認為，由于病灶中敏感的結核桿菌在化療初期被異煙肼、利福平強效抗結核病藥物迅速大量殺死，死菌和游離菌體成份磷酯和蛋白質作為一種抗原，使患者過敏性增高產生變態反應所致。但筆者認為，如果類赫氏反應系變態反應所致，殺滅的結核菌及其代謝產物所引起的變態反應均應是局限的，顯然病灶暫時擴大占41.7%的發生率是相對高了些。所以認為系一些部位病灶有吸收，同時另一部分病灶可能出現惡化所致。②也有學者認為肺內病灶增多與干酪性物質吸入引起的異物性肺炎有關，也可出現病灶增大現象。③有些學者認為化療中出現的類赫氏反應與利福平的免疫抑制作用有關，但是利福平免疫抑制試驗報告并不支持。不少報道將化療中出現的腦結核瘤、結核性胸膜炎、胸壁結核、結核性膿胸、肺結核出現空洞、咯血、痰菌持續陽性，以及淋巴結結核軟化破潰等亦歸于類赫氏反應，顯然有擴大診斷之疑。

因此，肺結核強化治療類赫氏反應的診斷標準應嚴格界定。筆者建議：①在化療初3個月內，癥狀改善，痰菌減少或轉陰。又出現以下之一者可診斷為類赫氏反應：A.病灶周圍炎；B.肺、縱隔淋巴結周圍炎，淋巴結穿刺物中結核菌陰性；C.胸悶、心包炎性反應性滲出，積液中結核菌陰性；②原發熱者經化療熱退，又復升者，并可除外流感樣綜合征、感冒、感染者；③繼續原方案治療1～3個月癥狀及矛盾現象消失，并可排除肺炎、肺癌及真正惡化者。另外，也可以從以下兩方面加以鑒別：①病灶“惡化”與臨床矛盾，即病灶惡化但癥狀好轉、減輕或消失，胸水減少，痰菌減少或轉陰；②經激素治療“惡化”灶很快縮小，滲出液吸收，發熱消退。因此，結核抗結核治療中，尤其在強化期遇此情況，可短期試用激素，作為臨床治療及鑒別診斷。

參考文獻

1 李敏超.肺結核強化治療期的類赫氏反應.重慶醫學，2003，32（1）:66-67.

2 彭衛生.新編結核病學.北京:中國醫藥科技出版社，2003:473-474.

3 翟文治.初浩肺結核強化治療中矛盾反應19例報告.中華結核和呼吸疾病雜志，1996，9:91.