地高辛在臨床上的安全合理使用

關鍵詞 臨床 地高辛

地高辛是臨床最常使用的強心苷類藥物。良好的耐受性和易于監(jiān)測血藥濃度而成為AF室率控制策略的重要藥物。近年主張首服0.25mg，以后每6～8小時服0.25mg，于2～3天內獲全效，隨后用0.25mg/日維持，其相對安全性高。

中毒量與治療量

研究證實地高辛的中毒量與治療量十分接近。中毒常表現(xiàn)為心律失常、胃腸道反應和（或）中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常。這些毒性反應不僅呈劑量相關性，還與伴隨情況有關，如腎功能異常、使用排鉀利尿劑、心肌缺血和淀粉樣變性等。有時必須區(qū)分一些反應是地高辛的作用（心電圖ST段降低）還是過量（第二度房室傳導阻滯）、中毒（室性心律失常）以及超大劑量（室性心律失常和嚴重的高鉀血癥）。對于中毒和致命性心律失常或服用大劑量地高辛產生很高SDC的患者，從地高辛特異的抗血清中提取的純化抗地高辛FAB片段通常具有良好的效果。

生物利用度差異大

口服地高辛1～3小時，片劑的>吸收率60%～80%，膠囊制劑的吸收率>90%。吸收的地高辛6～8小時后分布于全身組織。最終地高辛大約16%被分解代謝，其余以原形至尿液中排出。血液交換、腹膜透析、血液透析或體外循環(huán)不能清除體內的地高辛。

腸桿菌或（和）抗生素的影響

一般情況下，口服地高辛腸道吸收率70%～80%。但約有10%的人腸道內存在腸桿菌，能把地高辛轉化為滅活產物，使病人對常規(guī)劑量的地高辛療效下降。部分人可能出現(xiàn)地高辛的所謂“耐藥”現(xiàn)象，若要獲得相應的強心療效就需要增加地高辛劑量。與此同時，這部分人口服抗生素時，轉化地高辛的腸桿菌受到抑制，由此又可使生物利用度突然升高而引起中毒。所以，這部分人最好在服地高辛期間勿同時口服抗生素，必須同時服時應減少地高辛劑量。

病人具體情況

地高辛分布在骨骼肌，而不是脂肪組織，因此超出理想體重的肥胖病人不應按實際體重計算，而應按理想體重計算，給予常規(guī)劑量。另外，腎功能不全，甲狀腺功能低下時，地高辛劑量應作相應調整，減小劑量。反之，甲狀腺機能亢進時則應適當增加劑量。特殊人群CHF中女性患者>50%。DIG試驗的回顧性分析表明，地高辛很可能增加女性患者的病死率。因此目前建議對經(jīng)標準治療后LVEF仍較低以及輕度活動或靜息狀態(tài)下即有癥狀的女性CHF患者，可謹慎給予小劑量地高辛治療。老年患者腎功能往往較差，地高辛亦應謹慎使用。而對于不合并快速心室率反應的老年舒張性CHF患者，地高辛可能無益。心肌缺血時，鈉泵受到抑制，地高辛的致心律失常作用增強，因此急性冠脈綜合征或嚴重心肌缺血患者可不使用或小劑量使用。急性或惡化性CHF患者LVEF＜25%時，可口服或靜脈注射地高辛。不推薦地高辛“彈丸”注射，因其可由于外周血管收縮而導致心力衰竭惡化。地高辛能夠增加肺心病心力衰竭患者的心輸出量，降低血液中去甲腎上腺素濃度。但對單純的右心衰竭，尚無證據(jù)支持使用地高辛。排鉀利尿劑易引起血鉀降低，地高辛應用時較易出現(xiàn)心律失常，須注意補鉀和補鎂。

藥物相互作用

地高辛與新霉素、抗酸藥、甲狀腺素、沙丁胺醇等合用時，血藥濃度往往降低25%～30%，應據(jù)此增加相應劑量。若地高辛與紅霉素、四環(huán)素、抗心律失常藥物、以及β受體阻滯劑和鈣拮抗劑合用時，血藥濃度可增加40%～100%，故應減小地高辛劑量1/3～1/2，防止地高辛中毒。部分藥物可能會影響地高辛的吸收、排泄和組織分布，加強或削弱其作用效果。奎尼丁、維拉帕米、胺碘酮和華法令等可顯著升高地高辛的SDC。

意使用禁忌

地高辛禁用于竇房結阻滯或第二度、第三度房室傳導阻滯患者，除非安置永久起搏器。亦不適用于預激綜合征、肥厚型或限制型心肌病以及心肌淀粉樣變性患者。如果須行心臟電復律，應在復律前幾天停用地高辛；若必須使用，需注意糾正血鉀水平，并使用最低的能量復律。

參考文獻

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