64層螺旋CT在經皮冠狀動脈介入治療術前與術后評估中的研究進展

[摘要] 作為冠狀動脈疾病治療的重要手段，經皮冠狀動脈介入治療（PCI）術前與術后評估中迫切需要一些非創傷性的影像學檢查方法。64層螺旋CT依靠真正意義上的容積數據采集，在無創性影像診斷學中開創了一個全新領域，在心血管疾病的診斷中擔任著越來越重要的角色。本文就64層螺旋CT在PCI術前與術后評估中的應用和進展進行綜述。

[關鍵詞] 體層攝影術；X線計算機；冠狀動脈疾病；介入治療

[中圖分類號] R541.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2011）22-17-02

Research Progress on 64-slice CT in Preoperative and Postoperative Evaluation of Percutaneous Coronary Intervention

YIN Bo CHEN Feng

Department of Cardiology， Zibo City Central Hospital， Shandong Province， Zibo 255036， China

[Abstract] Percutaneous coronary intervention （PCI） has been considered as an important method to treat the coronary diseases and some non-wounded imaging examinations are greatly needed in its preoperative and postoperative evaluation. 64-slice CT is playing a more important role in the diagnosis of cardiovascular diseases with its noninvasive method and the real volume data acquisition. This paper reviews the research progress on 64-slice CT in preoperative and postoperative evaluation of PCI.

[Key words] Tomography； X-ray computed； Coronary disease； Interventional treatment

自64層螺旋CT在2004年正式投入臨床使用以來，因其螺旋掃描速度快（0.35～0.42s/360°）、時間分辨率高（41～53ms）、更薄的掃描層厚（0.500～0.625mm）、更大的探測器掃描范圍（32～40mm）、后處理功能強等優勢，在心血管疾病的診斷中扮演著越來越重要的角色。以PTCA（percutaneous transluminal coronary angioplasty）技術為基礎、以冠狀動脈支架技術為主要內容的綜合性經皮冠狀動脈介入性治療（percutaneous coronary intervention，PCI）作為冠心病治療的重要組成部分，不僅提高了患者的生活質量，延長了患者生存期，同時也挽救了大量的生命。國內外學者充分利用64層螺旋CT的優勢，在PCI的術前與術后評估中開展了大量研究，現綜述如下。

1 64層螺旋CT在PCI術前評估中的應用

1.1 評估冠狀動脈的狹窄程度

CT血管造影（CT angiography，CTA）作為非創傷性檢測冠狀動脈狹窄的準確性研究目前是一個活躍的研究領域。Leber等[1]以血管內超聲（intravascular ultrasound，IVUS）為金標準，對55例患者的冠狀動脈使用Siemens 64層CT進行評估，其診斷冠狀動脈＜50%、50%～75%和＞75%狹窄病變的敏感性分別為79.0%、73.0%和80.0%。蔣學祥等[2]以冠狀動脈造影（coronary angiography，CAG）診斷結果為金標準，64層螺旋CT判斷50%~70%狹窄的敏感性最高（96.3%），判斷≥70%狹窄的敏感性略低（89.3%），判斷＜50%狹窄的敏感性最低（71.7%）。64層螺旋CT診斷冠狀動脈50%~70%、≥70%和＜50%狹窄的陽性預測值依次降低，特別是診斷＜50%狹窄時出現較多的假陽性。診斷冠狀動脈50%~70%、≥70%和＜50%狹窄的陰性預測值均較高（＞95.0%），從而認為64層螺旋CT能夠作出可靠性較強的陰性診斷。因此冠狀動脈CTA是PTA術前的較好的篩選手段，有助于避免冠狀動脈正常或者無PTA適應證的患者進行過于積極的有創的PTA治療。

1.2 判斷冠狀動脈斑塊的性質

冠狀動脈斑塊性質的正確評估可指導冠心病危險分級和臨床治療。吳文輝等[3]對94支無明顯狹窄的冠狀動脈節段的64層CT及IVUS圖像行對照研究發現，64層CT對出現任何粥樣硬化斑塊節段的診斷敏感性為82.1%，特異性為89.5%。對于含鈣化斑塊的節段，64層CT診斷敏感性為92.1%，特異性為96.4%。對于含非鈣化斑塊的節段，64層CT診斷敏感性為73.2%，特異性為88.7%。對于僅含非鈣化斑塊的節段，64層CT診斷敏感性為66.7%。認為64層CT對無明顯管腔狹窄的冠狀動脈粥樣硬化斑塊有良好的探查能力，根據斑塊密度（CT值）差異，64層CT能區分不同類型冠狀動脈粥樣斑塊。對斑塊面積測量，64層CT與IVUS結果具有相關性。

1.3 測定冠狀動脈鈣化積分（calcification score，CS）

CS可以應用于PCI術后再狹窄危險評估，因為冠狀動脈的中-重度鈣化導致冠狀動脈成形術成功率的明顯下降。馬恩森等[4]對冠心病患者49例（冠心病組）及健康體檢者47例（對照組）行64層螺旋CT冠脈鈣化積分掃描，結果96例觀察對象中，四大分支血管以右冠狀動脈和左前降支鈣化積分最高。冠心病組的總鈣化積分平均為（462±314）分，對照組鈣化積分為（83±52）分，兩者差異具有統計學意義。在冠狀動脈狹窄程度＜50%、50%～75%和＞75% 3組不同患者中，鈣化積分差異具有統計學意義。在出現鈣化冠脈血管中，管徑的最大狹窄程度和相應血管的鈣化積分值存在中等程度的直線相關。

1.4 診斷冠狀動脈異常起源和走行

張佳胤等[5]回顧性分析了617例冠狀動脈CTA，共檢出冠狀動脈變異78例，其中右冠狀動脈起自主動脈左冠狀竇者9例，左冠狀動脈起自主動脈右冠狀竇者2例，右冠狀動脈開口高位者2例，多開口變異者2例，心肌橋者59例，前降支-肺動脈瘺者2例，左右冠狀動脈-肺動脈瘺者1例，右冠狀動脈-左室瘺并右冠狀動脈瘤者1例。認為64層CT冠狀動脈CTA能準確評估冠狀動脈變異，清晰顯示各類病變細節，可以作為無創性診斷冠狀動脈變異的首選方法。

1.5 了解冠狀動脈小血管病變

方玉強等[6]研究顯示，64層CT冠狀動脈CTA對小冠脈病變狹窄的診斷敏感性75%、特異性85.3%，陽性預測值為46.9%，陰性預測值為95.2%。其結果雖低于對大血管（直徑＞1.5mm）病變判定的敏感性和特異性，但CTA仍能可靠地辨別小冠狀動脈的暢通和狹窄程度。

1.6 急性胸痛的篩選性檢查

行胸痛三聯檢查可迅速明確是否由冠狀動脈狹窄所引起的心源性胸痛，排除由肺動脈栓塞和主動脈夾層等所引起的非心源性胸痛，從而決定是否急診PCI。李鵬雨等[7]總結70例急診胸痛患者的臨床應用經驗，結果在未控制心率的情況下，圖像質量優良率超過94%，能滿足臨床需要，兼顧上述3種疾病的診斷和鑒別診斷。

1.7 評估冠狀動脈搭橋血管

冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting surgery，CABG）是冠心病非藥物治療方法之一。CABG術后10～12年造影顯示有75%～90%靜脈橋（saphenous vein graft，SVG）完全閉塞或出現嚴重的動脈粥樣病變，有1/3的患者需要再次血管重建。PCI已成為首選的治療方法。64層CT一次性血管造影檢查可以同時顯示橋血管和正常的冠狀動脈，不僅能多視角清晰地顯示冠狀動脈、橋血管及橋血管的近、遠端吻合口，而且能通過旋轉區分固定橋血管（乳內動脈）的鈦夾和正常橋血管壁的關系，因此64層螺旋CT心、胸部血管造影被認為是再次PCI的最佳術前評估方法[8]。

2 64層螺旋CT在PCI術后評估中的應用

2.1 支架置入術后評估和隨訪

冠狀動脈支架置入術后所面臨的主要問題是支架的再狹窄（in-stent restenosis，ISR）。Van Mieghem CA等[9]報道，64層CTA檢出ISR的準確性為93.0%，評價支架再狹窄的敏感性為100%，特異性為91.0%。對診斷≥50%的支架內再狹窄，64層CTA和SCA相比較無明顯差別。但是支架部位的血管壁鈣化較明顯時影響支架內腔的評價，而且由于支架成分、粗細、直徑大小不同，部分支架通暢度評價較為困難。但總的來說，64層CT判斷冠狀動脈ISR中對于陰性病例及＞50%的嚴重病例具有較高的特異性，且具有微創性和多視角觀察的優點，是評價冠狀動脈支架術后的重要的診斷與篩選方法。

2.2 研究心肌灌注改變

心肌梗死是PCI的嚴重并發癥之一。高莉等[10]應用64層CT對心肌梗死患者進行早期的灌注掃描，觀察到梗死心肌與正常心肌在早期強化CT值有顯著的差別，并可以進行定量分析，當心肌梗死的閾值設置為65Hu，診斷的敏感性為91.8%，特異性為79.9%。

2.3 心臟功能的評價

心臟功能是PCI重要預后因素。回顧性心電門控增強掃描能夠充分發揮64層CT的優勢，顯示一個完整心動周期內心臟的運動，利用不同時相的圖像重組，與三維容積數據相結合，可以同時用于計算各種心功能參數，如射血分數、每搏輸出量、室壁增厚率、心肌質量等，對心臟整體和局部的功能進行評價[11]。

3 不足和展望

64層CT為無創影像學診斷技術，對冠狀動脈形態評價的價值很高，但是在“功能診斷”方面相對不足，臨床期待更深入的應用研究，進一步提高在血流動力學分析、心臟功能分析、心肌灌注和心肌存活性等方面的應用技術。新近問世的雙源CT通過兩個X線源和兩個探測器來采集CT圖像，兩組系統呈90°排列，時間分辨率較單源CT提高了1倍，達到單段重建模式下83ms。320排螺旋CT也已經正式投入臨床，旋轉1圈便可覆蓋整個心臟，而旋轉1圈只需要0.35s，因此常規心臟掃描只需要不到1s的時間[12]。諸如此類的進步讓我們有理由相信，在今后的幾年心臟的無創性檢查會有更多令人興奮的進展。

[參考文獻]

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[10] 高莉，付占立，王繼琛，等. 64層螺旋CT心肌早期低灌注改變診斷心肌梗死——與SPECT的對比研究[J]. 中國醫學影像技術，2006，22（10）：1460-1463.

[11] Belge B，Coche E，Pasquet A，et al. Accurate estimation of global and regional cardiac function by retrospectively gated multidetector row computed tomography： comparison with cine magnetic resonance imaging[J]. Eur Radiol，2006，16（7）：1424-1433.

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（收稿日期：2011-06-02）