雙吻合器治療中重度直腸前突癥合并混合痔

[摘要] 目的 探討雙吻合器治療中重度直腸前突癥合并混合痔的療效。方法 54例中重度直腸前突癥合并混合痔患者隨機分為兩組，觀察組27例采用雙吻合器治療，對照組27例采用常規外剝內扎術手術方法治療，比較兩組的療效。結果 觀察組的療效明顯優于對照組。結論 雙吻合器治療中重度直腸前突癥合并混合痔療效優于常規外剝內扎術。

[關鍵詞] 雙吻合器；中重度直腸前突征合并混合痔

[中圖分類號] R657.18 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）22-154-02

直腸前突癥（rectocele，RC）是指直腸陰道隔薄弱，直腸前壁向陰道內膨出，是造成女性出口梗阻型便秘的常見原因之一。直腸前突癥具有普遍性，臨床主要癥狀為排便困難，會陰部墜脹感明顯，肛門有梗阻感，甚至疼痛，部分患者需用手指按壓肛周方能協助排便，RC在16～30mm（中度）和30mm以上（重度）時常需要手術治療才能達到良好的治療效果，而合并混合痔患者尤其治療效果不佳，我們根據Longo’s Ⅱ手術（雙半環吻合器經肛門直腸下端黏膜切除術，STARR）改進的一種新的手術方式應用于中重度直腸前突癥合并混合痔患者，取得一定的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2009年1月～2010年6月54例中重度直腸前突癥合并混合痔患者，隨機分為兩組，觀察組27例，均為女性，經產，年齡32～51歲，平均40歲，采用雙吻合器治療。對照組27例，均為女性，經產，年齡28～55歲，平均42.8歲，采用常規外剝內扎術手術方法治療。所有患者排除經排糞造影檢查提示直腸前突中重度患者，同時合并有Ⅲ度以上混合痔。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 術前常規腸道準備，可口服抗生素，術前清潔灌腸。手術麻醉取鞍麻（骶麻），取俯臥折刀位，選用強生HCS33吻合器。常規消毒鋪巾，擴肛至六指并持續30s以上，置入擴肛器，固定于肛緣，將肛鏡縫扎器置入，在齒狀線上3cm做一預置荷包，置入吻合器蘑菇頭，收緊并擊發吻合器完成吻合，在此吻合口口側2～3cm直腸前壁做一半圈荷包，置入吻合器蘑菇頭，再次擊發并完成吻合。仔細檢查吻合口，有出血即可吸收縫線縫扎止血。術畢。術后飲食流質1d，半流2d，改普食，預防性抗菌藥物術前、術后各一次，口服“地奧司明片”減少靜脈張力，肛內每日以“痔瘡栓”納肛，鼓勵早期下床活動，以利恢復。

1.2.2 對照組 術前2d進全流食，術前1d開始備腸，硬膜外麻醉，取截石位，常規碘伏消毒、鋪單。做“V”字形切口行外剝內扎術，用7號絲線作“8”字形結扎，在結扎線上0.5cm 處剪除游離的皮膚、靜脈叢。縫扎時注意勿穿透陰道壁，必要時可在直腸前壁薄弱區中間結扎點處兩側再結扎1點至2點，以消滅薄弱區。

1.3 統計學方法

采用SPSS13.0統計學軟件，計數資料采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

兩組手術均一次成功，定期隨訪6個月～1年，大部分病人3周后排便基本正常，全部病人于術后2個月癥狀完全消失，復查排糞造影示直腸前突消失或明顯減輕。觀察組手術結束即可在擴肛器下見冗長直腸黏膜變平坦，肛指原前突處空虛感消失，術后3～5d出院。兩組療效比較見表1。

3 討論

直腸前突癥是指直腸下端前壁、直腸陰道隔薄弱、彈性減低，在排便壓力作用下向陰道方向膨出，是出口梗阻型便秘的常見原因之一。排便困難，時間延長，會陰部墜脹感明顯，肛門有梗阻感，甚至疼痛，部分患者需用手指按壓肛周方能協助排便。根據排糞造影檢查可分為三度：6～15mm為輕度，16～30mm為中度，＞30mm為重度[1]。但我們在臨床并不常遇見，原因在于病人不重視，認為便秘不是病，不需要治療或自行用開塞露、緩瀉劑等藥物治療。同時有些醫師也不重視，以習慣性便秘處理，不認真肛指或行排糞造影檢查，所以臨床上發現直腸前突癥多程度較重且并發其他肛腸疾病，比如混合痔。我們選用病例均為女性，經產，伴有混合痔，肛指和排糞造影檢查提示中重度直腸前突癥予以入院手術治療。

傳統的直腸前突癥手術治療方法有：①經陰道修補術，該手術方法不能切除直腸多余黏膜，不能治療肛管、直腸病變，可能發生陰道狹窄、性交痛等不良后果，手術創傷大，術中出血多，術后感染率高。類似修補還有經肛門、會陰修補術。②直腸黏膜側切術或膠圈套扎術，手術野小，操作難度大。③硬化劑注射術，術后多感肛門墜脹不適感，且療效不肯定，易復發。

現多采用PPH方法治療直腸前突癥患者，關于荷包設計問題多采用雙荷包增加切除的寬度，也有單荷包加前側半荷包加強前壁切除。我們在臨床應用中發現雙荷包切除或一個半荷包切除需要較熟練的技術（不易掌握其切除深度和寬度），因為中重度直腸前突癥合并混合痔患者直腸黏膜多冗長皺疊，在直腸擴張器狹小的空間做一層以上的均勻荷包有一定的難度，易造成切割縫合過淺或過深。有時想切除較寬黏膜容易造成其范圍內直腸黏膜無法被吻合器收于環刀及中心桿之間，吻合器頭和吻合器主體針槽也無法緊密對合而導致吻合失敗，即使當時勉強吻合，術后鈦釘也容易脫落。同時也不易把握深度而將陰道壁損傷，術后多出現出血、吻合口裂開等并發癥。

近來意大利學者Longo提出的雙半環直腸下端黏膜切除術（STARR術）經歐洲較多研究機構評估，表明比單純PPH治療更有效 [2]。但是其針對直腸前突的設計不能兼顧合并混合痔的患者，一般直腸前突對發于齒狀線上4～6cm，高于混合痔須切除直腸黏膜的范圍，對痔核向上牽拉的作用變小，有些患者術后混合痔癥狀緩解不明顯。故我們針對此類患者設計了在治療混合痔基礎上將黏膜冗長前突的直腸前壁加做半環切除，該方法每次僅須做一圈以下荷包，方法簡潔，初學者即能較易掌握，且不需切除過多直腸黏膜，減低直腸容量敏感性。兩處吻合口間有一定間距，僅2～3cm，而吻合口形成的瘢痕及吻合釘形成的無菌性炎癥使直腸黏膜牢固地固定在直腸壁肌層[3]，前壁雙道吻合加強了直腸陰道隔的張力，具有可靠的療效。同時由于吻合切除的直腸黏膜較為均勻，不至于使吻合器針槽、主體無法緊密對合，故術后無一例出血、吻合口裂開等并發癥，術后隨訪中也未發現類似問題。

此手術要注意：①術前腸道準備細致，可清除術中糞便污染，減少術后感染。②取俯臥折刀位，顯露良好，術者可輕松操作，減輕勞動強度和縮短手術時間。③擴肛充分，可減輕患者術后首次排便不適及排便困難。④荷包縫線縫合前用液體石蠟濕潤一下，縫合時可以避免黏膜下損傷而形成血腫[4]。⑤吻合前反復確認陰道壁的完整性，以免造成術后直腸陰道瘺。

此術式在我院開展時間尚短，缺乏病例的累積，雖取得滿意的療效，但還需進一步的臨床觀察及研究。

[參考文獻]

[1] 王長云，王愛國，許國安．排糞造影診斷便秘117例分析[J].中國肛腸病雜志，2005，25（1）：31-32．

[2] Boccasanta P，Venturi M，Salamina G，et al．New trends in the surgical treatment of outlet obstruction：clinical and functional results of two novel transanal stapled techniques from a randomised controlled trial[J]．International journal of colorectal disease，2004，19（4）：359-369.

[3] 李飛.PPH術加經會陰補片修補術治療中重度直腸前突臨床觀察（附15例報告）[J].結直腸肛門外科，2006，5：284-286.

[4] 楊勇軍，王崇樹，唐學貴，等.兩種術式治療直腸黏膜內脫垂合并Ⅲ～Ⅳ度痔的對比研究[J].大腸肛門病外科雜志，2005，11（2）：111-113.

（收稿日期：2011-06-13）