顱底骨折首次CT檢查假陰性的處理

[摘要] 目的 探討顱底骨折病例首次CT檢查假陰性的原因及診療措施。方法 回顧性分析我院2005～2009年收治隱匿性顱底骨折68例病例資料，歸納各種導(dǎo)致首次CT檢查假陰性的原因及進一步診療措施。 結(jié)果 本組前顱窩骨折28例，中顱窩骨折33例，后顱窩骨折7例。結(jié)論 造成CT檢查假陰性的原因可分為三類：一是CT掃描厚度大；二是顱底解剖的復(fù)雜性；三是“亨氏暗區(qū)”CT檢查盲點存在。對首次CT檢查陰性的可疑顱底骨折病例，一定要將CT結(jié)果與臨床表現(xiàn)及其他檢查結(jié)果綜合分析判斷，必要時復(fù)查或留院觀察以減少漏診率。

[關(guān)鍵詞] 顱底骨折；首次CT；假陰性

[中圖分類號] R816.1 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）22-93-02

Experiences of Diagnosis and Treatment of Fracture of Skull Base Demonstrated False Normal by First CT

HUANG Peizan ZHAO Yingqun SONG Yongfu ZHAO Wei

Department of Neurosurgery，the Pukou Hospital of Nanjing，Nanjing 210031，China

[Abstract] Objective To explore the reasons and diagnosis and treatments of fracture of skull base demonstrated 1 normal by first CT. Methods 68 cases of hidden fracture of skull base demonstrated 1 normal by first CT were analyzed respectively during 2005 to 2009. Finally，all the cases were proved injured. Results Fracture of anterior fossa 28 cases，fracture of medial fossa 33 cases，fracture of posterior fossa 7 cases. Conclusion The reasons could be classified into three kinds as the thickness of CT is too big，the complicated of skull base and the influence of hounsfield dark area. So pictures，clinic manifestation，and other examination results should be collected and analyzed.Escaping rate of diagnosis would be cut down if examination time by time，further CT scan and observation in hospital were performed.

[Key words] Fracture of skull base；First CT；False normal

自CT應(yīng)用以來，顱底骨折的診斷率不斷提高，大大降低了病死率和致殘率，臨床醫(yī)生對CT的依賴性也日益增高。但作為一種檢查手段，CT本身也有其局限性。存在顱底骨折而CT檢查結(jié)果陰性，貽誤治療時機，引起顱內(nèi)感染、海綿竇動靜脈瘺、假性動脈瘤等嚴重并發(fā)癥[1]。我院2005年8月～2009年10月共收治顱底骨折216例，其中，首次CT檢查假陰性病例68例，本文對其進行回顧性分析并探討避免漏診的方法，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

男49例，女19例，年齡17～56歲，平均32歲；致傷原因：交通事故46例，墜落傷16例，跌傷5例，砸傷1例；著力部位：額部23例，顳部27例，頂部3例，枕部15例；GCS評分[2]：3～5分2例，6～8分5例，9～12分29例，13～15分32例；傷后有頭痛、惡心嘔吐58例，腦脊液鼻漏31例，腦脊液耳漏28例，瞼周淤血18例，耳后乳突瘀斑9例。

1.2 影像學(xué)及生化檢查

初診CT檢查均未見明確的損傷征象。體格檢查懷疑有顱底骨折均復(fù)查CT或加做薄層掃描并疊加重建，或病情平穩(wěn)后行MRI檢查。所有病例均留院觀察4～12h，病情較重者2～4h復(fù)查CT。腦脊液鼻漏或耳漏能收集漏出液做生化檢查者行漏出液糖定量及氯濃度測定。

2 結(jié)果

經(jīng)過嚴密臨床觀察、CT復(fù)查、加做薄層掃描及疊加重建和MRI檢查、漏出液糖定量及氯濃度測定，本組68例首次CT檢查假陰性中發(fā)現(xiàn)前顱窩骨折28例（圖1），其中有腦脊液鼻漏2例經(jīng)復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)，有瞼周淤血及腦脊液鼻漏18例經(jīng)加做薄層掃描發(fā)現(xiàn)，有腦脊液鼻漏8例經(jīng)加做疊加重建發(fā)現(xiàn)；中顱窩骨折33例（圖2），其中有腦脊液耳漏3例經(jīng)復(fù)查頭顱CT發(fā)現(xiàn)，有腦脊液鼻漏3例、耳漏7例經(jīng)加做薄層掃描發(fā)現(xiàn)，有腦脊液耳漏15例、耳后乳突瘀斑1例經(jīng)加做疊加重建發(fā)現(xiàn)，有腦脊液耳漏3例、耳后乳突瘀斑1例經(jīng)加做MRI發(fā)現(xiàn)；后顱窩骨折7例，均有耳后乳突瘀斑，其中加做薄層掃描及疊加重建發(fā)現(xiàn)2例，加做MRI發(fā)現(xiàn)5例斜坡骨折。腦脊液鼻漏27例或耳漏25例能收集漏出液做生化檢查者行漏出液糖定量及氯濃度測定均提示漏出液為腦脊液。

3 討論

顱底骨折分為前顱窩骨折、中顱窩骨折和后顱窩骨折三類，本組在顱底骨折首次CT檢查假陰性中所占的比例分別為：28例（41.2％）、33例（48.5％）、7（10.3％）。各種顱底骨折CT檢查假陰性的原因大致可分為三類：CT掃描厚度大、顱底解剖復(fù)雜性和“亨氏暗區(qū)”掃描盲點存在。它們在各類顱底骨折中的比例各不相同。①前顱窩骨折：主要原因為CT掃描厚度大造成顱底微小線形骨折漏診16例（占57.1％）。CT的厚度一般為10mm，對于骨折線長度＜10mm或裂縫＜2mm的顱底骨折容易漏診。蝶骨的眶板薄且不平，掃描線與骨折線平行易造成橫斷面漏診。本組蝶骨14例，僅可見蝶竇積液間接征象；應(yīng)復(fù)查CT或加做薄層掃描減少漏診。前顱窩解剖的復(fù)雜性也是造成前顱窩骨折CT檢查假陰性的重要原因，本組中占12例（占42.9％）。前顱窩由額骨的眶板、篩板、蝶骨前部和蝶骨小翼構(gòu)成，容納腦的額葉。正中的縱形骨嵴為雞冠，兩側(cè)為多孔的篩板，嗅絲自篩孔入顱。蝶骨體前部平坦，蝶骨小翼尖端可到翼點。蝶骨的眶板薄且不平，構(gòu)成篩板外側(cè)顱前窩的底，也是額竇和篩竇的頂以及眶頂，是顱底骨折的好發(fā)部位，應(yīng)加做薄層掃描并疊加重建以減少漏診。②中顱窩骨折：中顱窩骨折CT檢查假陰性的主要原因為中顱窩解剖的復(fù)雜性，本組22例（占66.7％）。中顱窩形似蝴蝶，有一個正中部和兩個外側(cè)部。正中部為不規(guī)則狀的碟骨體，骨體中空為蝶竇，體的上面稱蝶鞍，鞍中央凹陷為垂體窩，容納腦垂體。鞍前有橫行的視交叉溝，其兩側(cè)為視神經(jīng)孔。蝶鞍兩側(cè)是海綿竇。蝶骨體也是骨折易發(fā)部位。外側(cè)部低凹，前方為蝶骨小翼，后方為巖骨上緣，由蝶骨大翼、顳骨巖部和鱗部構(gòu)成中顱窩底，容納腦的顳葉[3]。其次為CT掃描厚度大引起，本組中9例（占27.3％）。還有“亨氏暗區(qū)”存在也是其中原因之一，本組中2例（占6.0％）。應(yīng)加做MRI檢查減少漏診。③后顱窩骨折：“亨氏暗區(qū)”是CT檢查的盲點，是后顱窩骨折CT檢查假陰性的主要原因，本組中5例（占71.4％）。主要為后顱窩前部的斜坡骨折，可加做MRI檢查減少漏診。另一原因為CT掃描厚度大引起，可加做薄層掃描及疊加重建。

存在顱底骨折而首次CT檢查假陰性，一定要結(jié)合CT、重視臨床癥狀體征及其他檢查結(jié)果進行綜合分析，可疑病例復(fù)查頭顱CT及薄層掃描并疊加重建、加做MRI、復(fù)查或留院觀察等方法以減少漏診率[4]。凡GCS評分＜12分者，應(yīng)當(dāng)密切觀察病情變化，常規(guī)留院觀察4～6h，并密切觀察；出現(xiàn)瞼周淤血、腦脊液鼻漏或耳漏、耳后乳突淤血斑等征象有重要意義，可收集腦脊液耳漏或鼻漏的漏出液進行生化檢查，以幫助顱底骨折的診斷[5]。

[參考文獻]

[1] 羅迎春. 遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫的治療體會（附57例報告）[J]. 中國臨床神經(jīng)外科雜志，2003，8（6）：468-469.

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[3] 王忠誠. 王忠誠神經(jīng)外科學(xué)[M]. 湖北：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005：6.

[4] Baalen B，Odding E，Maas AI，et al. Traumatic brain injury：classification of initial severity and determination of functional outcome[J]. Disabil-Rehahil，2003，25：9.

[5] 譚宗德，徐延森，程新富，等. 腦挫裂傷的臨床分型與治療探討[J]. 中國臨床神經(jīng)外科雜志，2003，8（1）：16-18.

（收稿日期：2011-05-30）