CT引導下中心靜脈導管置入并引流沖洗治療膽囊周圍膿腫

[摘要] 目的 探討膽囊周圍膿腫微創治療的可行性及療效。方法 采用CT引導下置入中心靜脈導管引流并沖洗治療膽囊周圍膿腫。結果 全組患者均痊愈出院，1例患者ERCP檢查取石后并發心功能不全及呼吸困難，經麻醉插管及呼吸機輔助呼吸后痊愈出院，全組患者住院天數8～17d，平均（12.6±2.3）d，無死亡病例。結論 CT引導下置入中心靜脈導管引流并反復沖洗治療膽囊周圍膿腫具有創傷小、安全性高、痛苦少、經濟負擔輕、療程短、治愈率高、方法簡單、療效好的優點，值得推廣。

[關鍵詞] CT引導；中心靜脈導管；引流；膽囊周圍膿腫

[中圖分類號] R814.14 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）22-99-01

急性膽囊炎是消化系統常見的反復發作的感染性疾病，常見的細菌是大腸桿菌等革蘭陰性菌及厭氧菌，診治不及時可形成膽囊周圍膿腫，較大的膿腫多采取外科手術治療，但手術創傷大、風險大、并發癥多、愈合較慢、住院時間長、尤其對老年患者不適合手術治療。我們2005年1月～2010年12月采用CT引導下置入中心靜脈導管并引流沖洗治療膽囊周圍膿腫，取得較好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組15例中，男6例，女9例，年齡63～81歲，平均（71.4±9.6）歲，既往均有膽囊炎反復發作史，12例有梗阻性黃疸，均行ERCP檢查，其中膽總管結石6例，行十二指腸鏡下取石術及鼻膽管引流術；4例有膽管癌或胰頭壺腹部癌，行膽總管支架植入術；2例乳頭炎性狹窄，行切開引流術； 13例有合并癥，6例患有糖尿病，8例有冠心病，7例有高血壓，4例有慢性阻塞性肺病。

1.2 臨床特點

本組發病到就診時間1～5d，13例突發腹痛、伴惡心、嘔吐， 2例高齡患者腹痛不明顯，均有寒戰、高熱、壓痛、反跳痛及Murphy陽性，但局限在上腹部，可捫及炎性包塊，血WBC和N%明顯增高。血培養或膿液培養（需氧培養）有大腸埃希菌者11例，4例需氧培養無細菌生長，考慮厭氧菌感染。入科后查B超及上腹部CT，均證實膽囊周圍有明顯液性暗區或上腹部囊性占位。

1.3 治療方法

治療前先行上腹部CT平掃，確定穿刺的最佳層面及穿刺點，以膿腫緊貼腹壁及避開腹腔臟器為原則。根據病變部位選擇不同體位，經CT平掃后確定進針的方向、途徑及穿刺深度，確定穿刺點及進針方向后，常規消毒鋪巾，局麻后沿定位點穿刺抽出膿液后置入導絲，再沿導絲置入中心靜脈導管，CT復查位置滿意后固定導管（圖1），接引流袋引流；膿液引流后用甲硝唑100～250mL或生理鹽水250mL反復沖洗，觀察48h，引流不出膿液后復查CT，膿腫完全消失后拔出引流管（圖2）。

2 結果

全組患者均痊愈出院。1例患者ERCP檢查取石后并發心功能不全及呼吸困難，經麻醉插管及呼吸機輔助呼吸后痊愈出院，全組患者住院天數8～17d，平均（12.6±2.3）d，無死亡病例。

3 討論

隨著我國人口老齡化加劇，老年人膽囊炎發病人數日益增多[1]，同時因許多老年人的子女不在身邊，老年人患病后不愿麻煩子女，導致就診不及時，且老年人機體敏感性差，免疫力低下，導致膽囊穿孔可能性增大，患者常合并膽結石、膽道狹窄、膽管癌或急性化膿性膽管炎，易導致膽囊積膿、壞疽及穿孔。因此，老年膽囊炎穿孔率有升高趨勢。急性膽囊炎穿孔一般有五種形式，其中以形成膽囊周圍膿腫最多見[2]，由于反復炎性發作的膽囊被大網膜和其他臟器包裹粘連，膽囊穿孔后膽汁放流，被周圍組織包裹而擴散，形成膽囊周圍膿腫，B超可見膽囊輪廓不清，周圍有液性暗區或囊性占位，腹部CT可明確顯示積膿的位置及與周圍臟器的關系。病人多表現為右上腹部局限性腹膜炎體征，可捫及炎性包塊，伴高熱寒戰，膽囊穿孔是膽囊炎、膽囊結石的嚴重并發癥，膽囊穿孔常發生在膽囊底部及漏斗部，主要與膽囊急性缺血壞疽及結石擠壓潰瘍有關[3]，膽囊穿孔后于肝門、肝十二指腸韌帶、大網膜及空腔臟器粘連，手術困難大，并發癥多，同時老年人往往并存多種疾病，手術風險更大， 如診療不當可致嚴重后果，甚至導致患者死亡。隨著微創技術觀念的普及，微創治療技術廣泛應用于臨床，并收到了很好的效果，我們采取CT引導下置入中心靜脈導管引流并反復沖洗治療膽囊周圍膿腫具有創傷小、安全性高、痛苦少、經濟負擔輕、療程短、治愈率高、方法簡單、療效好的優點。對合并膽管梗阻者， 首選早期逆行胰膽管造影，在十二指腸鏡下解除梗阻， 選擇合適的術式充分引流膽管，同時早期應用有效抗感染措施是提高治愈率的關鍵。

總之，CT引導下置入中心靜脈導管引流并反復沖洗治療膽囊周圍膿腫具有很好的療效，是一種有效的治療膽囊周圍膿腫的方法。

[參考文獻]

[1]雷忠. 手術治療膽囊穿孔24例[J]. 中國中西醫結合外科雜志，2010，16 （3）：236.

[2] 吳孟超，吳在德.黃家駟外科學[M].第7版.北京：人民衛生出版社，2008：1804-1805.

[3] 張翠平. 1例膽囊穿孔的超聲表現[J]. 山西職工醫學院學報，2009，19（3）：347.

（收稿日期：2011-03-01）