試論地方政府在新農合中的責任缺失問題

摘要：從2003年開始試點，到目前為止，新農合對于解決農民“因病致貧、因病返貧”問題，對于提高農村勞動力素質、減輕農民醫療負擔，起到了積極的促進作用，當然，該制度并不完美，在推行過程中暴露出一些問題，制約著制度的可持續發展。本文旨在通過分析這些問題，找出解決對策，尤其是明確地方政府應該承擔的責任，以期完善新型合作醫療制度，使其更好地發揮應有的作用。

關鍵詞：新農合 地方政府責任缺失服務型政府

“所有人在期望壽命和健康上都應該被賦予同等的機會”(艾倫．威廉斯，1997)，而我國的現實情況是，由于種種原因農民處于弱勢地位，農民的很多生存權利不能得到有效保障，健康問題自然也包括在內。世界衛生組織2000年《世界衛生報告》中，評估了全球191個國家的衛生體系成就和表現，中國總體排名為第144名，就衛生籌資的公平性而言，中國排名為第188名，列于倒數第四。 這是一個嚴重的事實，作為農村人口占絕大多數的發展中國家，作為一個以人為本的社會主義性質大國，中國政府必須認識到，一定要解決農民的醫療保障問題，開創并完善適合我國國情的醫療保障體系，保護農民身體健康，實現農村經濟的快速發展和社會的長治久安，必須把保障基本公共服務，特別是農村公共衛生和基本醫療服務，作為政府工作的重點之一，充分發揮政府的基本職能，努力實現和諧發展的社會目標。

在我國，農村社會醫療保障是社會保障體系的重要組成部分，完善和發展農村社會醫療保障，對促進農村的繁榮和穩定，加強農村物質文明和精神文明建設，推動農村經濟和社會全面發展，具有非常重要的意義。在中共中央和國務院相關政策的推動下，新農合的試點工作開始積極穩妥地推進，并且取得了一定成效，這些成績離不開政府的大力支持和推動，在此新形勢下，政府的職能如何充分發揮，如何引導、建立、保障、管理、推動新農合制度的順利實施，取得更為顯著的成效，成為解決農民“因病致貧，因病返貧”、維護社會穩定的關鍵問題，尤其是作為政策直接執行者的地方政府，在政府體系中處于基層地位，更貼近農民的生活，更了解農民的狀況，更明確農民的需求，地方政府有著特殊的、天然的有利條件，因而更應該成為新農合制度的政策主導者、執行者、保障者、管理者、監督者等等角色，正是由于這些原因，我們在新農合的研究與實踐中，應該加強對各級地方政府的關注與研究，從而達到提高效率，更好的保證實施效果的作用，進而達到政策的預期目標。

一、新農合制度概述

2003年1月，國務院轉發了衛生部等部門《關于建立新農合制度的意見》，其中提出，“新農合制度是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。”這個觀點，明確了新農合制度的概念，指明了政府的職能作用以及籌資方式，并且界定了新農合制度的性質。

新農合制度作為建立和完善農村社會保障體系的一項重要內容，在黨中央、國務院的親切關懷下獲得了快速發展，從總體來看，新農合試點工作進展相當順利，參合農民、衛生服務提供者以及政府方面均有收獲：第一，農民就醫時通過合作醫療獲得一定補償，對減輕農民醫療負擔、緩解“因病致貧、因病返貧”狀況、保障農民健康方面有相當大的促進作用；第二，醫療機構尤其是鄉鎮衛生院，獲得了相對合理的醫療資源分配，收入、年診療人次數、病床使用率均有提高，服務質量、效率也有很大改善，比之前有很大改觀；另外，政府通過推廣運行合作醫療制度增加了與群眾之間的聯系，給與了群眾實質性的幫助，獲得了群眾的好評，加深了與群眾的感情，從而促進了社會的和諧發展。然而，客觀的說，盡管新農合具有種種優勢，盡管各級地方政府發揮了更大的作用，承擔了更多的責任，但是新農合在推行中所暴露的問題也不容忽視，尤其是各級地方政府在介入新農合的過程中，在本該發揮作用的領域中所出現的若干責任缺失、職責定位不明確等問題則需要進一步探討研究。

二、地方政府在新農合中承擔責任的必要性分析

從傳統合作醫療的逐漸衰落中，可以發現政府是導致農村醫療保障興衰的主要原因，也是決定新型合作醫療成敗的關鍵因素，吸取以往的經驗教訓，在建立和完善新農合制度的過程中，各級政府要主動轉變思維，調整職能，著重扮演好主導者、執行者、管理者、服務者和推進者的角色，作為新農合最關鍵的保障執行機構，各級地方政府應該明確各自不同的角色，承擔起相應的責任，層層明確分工配合，使得政府職能發揮的更加淋漓盡致，使得新農合制度在政府的保障作用下推廣完善，達到惠及全國農民健康的目標。

地方政府作為政治體系中重要的層級，在新農合中承擔著比較重要的責任，甚至可以說，中央政府只是發布大政方針或者精神指示，而各級地方政府則負責接受、理解、執行、保障等具體工作，是具體實施環節，因而承擔著不可替代的責任，從理論角度分析，則可以從政府職能理論、公共物品理論、市場失靈理論等方面著手分析，具有重要的學術價值與實際指導作用。

大量理論和實踐表明，新農合制度是典型的公共產品，其性質決定了政府在提供該產品上負有不容置疑的責任，該制度成功實施的根本前提就是政府責任的到位，而新農合落到實處的基本保證則是各級地方政府責任的合理履行。新農合在蓬勃發展過程中出現的各種問題，不是政府管的太多，而是政府責任和職能有所欠缺的表現，于地方政府而言，明確其角色定位，強化其責任承擔，對新農合的可持續發展具有舉足輕重的重大意義。

三、地方政府在新農合運行中的責任缺失分析

2010年5月，筆者在保定市XX縣進行過一次關于新農合若干問題的調查研究，采用了問卷調查法和個案訪談法，發放過120份問卷，有效收回113份，有效率為94.17%，做過20例個案訪談，主要在XX縣定點醫院住院部住院病人、合療辦公室工作人員和縣級經辦機構工作人員。總結分析調查數據和個案訪談資料后的結果表明，地方政府在推行新農合政策，保障農民的醫療健康方面確實發揮了很大的作用，給農民帶來了很大的利益與幫助，但同時也暴露了很多有關政府責任的缺失問題，比如：在政策的宣傳與組織上沒有深度，在管理的能力與方式上有所欠缺，在監督的力度與透明度上還不到位。

從政府的角度分析，地方政府的責任缺失是影響新農合制度有效運行的重要原因。根據筆者的考察，各級地方政府在新農合中的責任缺失主要表現在以下幾個方面：

第一，省（市）級政府政策制度設計存在缺陷。作為地方政府中的最高級別，省市級政府具有貫徹落實中央政府大政方針的責任，應該以中央的政策要求為本，適當結合本地區的實際情況，因地制宜，制定出符合民意，便于執行落實的、具有本地地方特色的政策制度，并肩負起本地區的宏觀調控職能。然而現實中存在的問題是，各地區的省市級政府在因地制宜，具體問題具體分析，恰當結合本地區現實情況上所做的工作尚有所欠缺，在政策制度設計方面存在缺陷，沒有總結分析本地的優劣勢和特點，使得政策制定模糊，或者職能界定不清楚，所達目標不明確，導致下級政府在執行方面困難重重。

第二，地（市）、縣級政府財政壓力較大。我國現行財政體制是分稅制，財力分布呈現逐級向上集中的態勢，因此，新型農村合作醫療的大額資金籌集應主要由省級政府承擔，特別是在貧困地區，落后的經濟發展水平，過低的人均收入狀況和過高比例的貧困狀況使從個人渠道提高籌資水平的空間很小；現行制度要求的地方政府配套資金與對經濟困難家庭的籌資資助，以及經辦機構的管理經費等共同構成了現在貧困地區縣(市)級政府的財政壓力，依靠貧困縣(市)自身財力解決困難較大。

第三，鄉鎮級政府政策宣傳理解不到位。新農合在現實中的推行效果總是不盡人意，主要原因在于，鄉鎮級政府的工作人員宣傳方式簡單化，不能對農民作詳盡、耐心、細致的宣傳、解釋，導致農民對新農合政策不清楚，甚至存在誤解。研究表明，對新農合政策不甚了解的人對該項目做出滿意評價的可能性比那些了解比較清楚的人要低得多；對新農合政策不甚了解的人連續參與的可能性比那些了解的比較清楚的人低90%，對新農合總體實施情況表示滿意的人連續參與的可能性是那些不滿意人的4.6倍。 另一方面，鄉鎮級政府的工作人員在新農合的宣傳活動中過于走形式主義，既無前期發動工作，又無后期的鞏固性宣傳，對農民來說，宣傳效果不持久、不深刻，很難形成農民自愿、持續參合的大環境，因此導致參合效果不佳。

第四，各級地方政府監管制度存在缺陷。其一、管理機構組織管理能力薄弱，隨著新農合工作的推進，地方經辦機構管理資源短缺和管理能力不足的問題日漸突出，多數地區經辦機構編制人員不足，主要靠借調人員維持工作運轉，人員不穩定，影響工作效果，再加上經辦機構工作人員素質不高，影響了工作質量，以及經辦機構管理經費嚴重不足，影響工作效率。其二、地方政府監督效果不佳，對新農合工作的實際監督只是“有名無實”，監管機構忽略了一個很重要的群體——農民，而農民才是是新農合政策的受惠主體，是最有發言權也最具有真實性和代表性的群體，有權利也有義務在新農合的制定、執行、以及監督等方面起到相應的作用，但現實中卻剝奪了農民的參與權，這顯然是失去了公正性，由此可見，新農合的監管機制存在較大缺陷。

四、地方政府的責任完善建議

發展衛生事業，支持和促進新農合制度，完善農村醫療保障體制，是地方政府理所應當承擔的責任。新醫改方案更是正式把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供，實行人人享有基本醫療衛生服務，實現了我國醫療衛生事業發展從理念到體制的重大轉變，對新農合的發展提出了更高的要求，要求中央到鄉鎮各級政府通力合作，落實完成各項配套制度建設。 地方政府在新農合建設中承擔著不可忽視的責任，與中央政府相比，地方政府對當地的情況更為熟悉，對當地農村的基本需求最了解，可利用地方政府優勢為生產經營分散、組織化程度不高的村民提供關于新農合全方位的服務，同時，國家有關新農合建設各方面政策實施的到位與否，很大程度上也依賴于地方政府對政策的理解、貫徹和落實，所以強化各級地方政府責任是新農合建設持續、健康發展的題中應有之義。

第一，省（市）級地方政府要建立具有地方特色新農合政策體制。堅持立足省情，實事求是地總結新農合在本地區的實踐經驗，準確把握新農合的發展規律和主要矛盾，充分發揮新農合的作用，堅持因地制宜、分類指導，發揮省市級政府的積極性，探索建立符合省情的新農合制度。

第二，地（市）、縣級政府應履行相應的經濟再分配責任。堅持“以人為本”，樹立“服務型政府”理念不應是一句空話，而是要堅持不懈地投資于人，實現社會主義稅收“取之于民，用之于民”，提高全民的福利水平，包括改善和促進人民的健康。新農合旨在使農民有能力購買消費醫療衛生服務，從而提高農民的健康水平，那么，為避免其重蹈舊合作醫療之覆轍，保證其可持續發展，應強化地縣級政府的財政責任。所以，各級政府要履行相應的經濟支持責任，財力雄厚的中央政府和省級政府應承擔類似城鎮職工醫療保險中的雇主(企業)角色，承擔新農合供款的主要責任；地縣級政府則應該擔負起合理籌資，有效利用新農合資金的重要職責。

第三，鄉鎮級政府應提高基層干部的綜合素質。提高鄉鎮級政府工作人員綜合素質，加強政策宣傳力度與實施能力，一方面，鄉鎮級政府工作人員需要通過加強行政倫理建設，在思想觀念上實現權力本位向責任本位的轉變，樹立向人民負責、為人民服務的責任理念；另一方面，要強化新農合政府責任體系，必須提高責任的執行主體——新農合基層工作人員的思想素質和業務能力，以各種方式提高綜合素質，以確保新農合政策的實施能夠減少阻力，順利運行。

第四，各級地方政府應完善其監督管理職能。在具體監督形式上，一是外部民主監督：由衛生、財政、農業、民政、審計等相關政府部門和農民代表共同組成的監督委員會，定期檢查、監督醫療保障基金的使用和管理情況，進行內部及外部審計監督 ，要把新農合納入村務公開，定期向村民公開醫藥費用報銷情況，接受群眾監督；二是內部自我監督：合作醫療管理和經辦機構要采取張榜公布等形式，定期向社會公布基金的使用及費用補償情況，公布舉報電話，開辟各種投訴途徑設立投訴箱、投訴接待站等，經常主動走訪群眾等多種形式，聽取群眾對合作醫療、醫療服務的意見和建議：建立獎懲制度，獎勵對合作醫療工作有貢獻的人，處罰違規現象，真正做到公開、公平、公正；三是讓農民直接參與監督，探索建立政府、衛生機構、農民之間的利益制衡與協調機制，可以有效遏止新農合實施過程中的道德風險行為，更重要的是打消農民對這一制度公平性和公開性的疑慮，從而促使更多的農民群眾自愿、積極的參合，保證制度的可持續發展。

第五，各級地方政府應優化政策執行方式。首先，地方政府應該進行深入的調查研究，通過訪談法、問卷法發現實際問題，做到心中有數，應該借用各種宣傳媒體，加強對新農合的宣傳教育，增進農民的了解認識，在宣傳方式方法上，一定要結合當地農村農民的實際情況，因地制宜，因人宣傳，一定要避免草率完任務式的走過程方式，在宣傳內容上，也要客觀準確，并且明確解釋農民關注的問題，表明政府的立場和職能，消除農民的疑慮；其次，在制度設計上，地方政府應該深刻領會中央政策的精神實質，而結合本地區的實際情況，因地制宜，設計制定出符合當地習慣，具有本地特色的具體方針政策，以便于農民認可，也便于實施方便；再次，在政策執行過程中，要時刻堅持“服務型政府”理念，以人為本，全心全意為人民服務，要讓農民感受到這項政策的惠農之處，要增進農民和政府的感情紐帶；最后，應該建立科學的考評機制，讓農民的滿意度成為考核的最重要指標，以考評促進政府官員的積極性，從而提高政策實施的效率，以達到最好的實際效果。

第六，貧困地區建立“三位一體”合作醫療制度。鑒于筆者對保定市XX縣的調研，主要針對貧困市縣提出下列建議，貧困地區大都遠離城市，地處偏僻山區，社會環境相對封閉，經濟發展緩慢甚至停滯，貧困地區的醫療保障制度必須將補償制度、醫療機構建設和醫務人員的培養三者結合起來考慮，實行一體化管理。要切實改變貧困地區的衛生條件，提高農民健康水平，僅依靠農民自己的力量是絕對不可能實現的目標，必須強調各級政府的責任，堅持以政府為主導，以建立公共衛生體系和福利性保障制度為思路，因此建議借鑒傳統合作醫療“三位一體”的管理體制，以官辦民助形式建立社區性合作醫療制度 。首先，以縣為單位制定農村衛生發展規劃和合作醫療發展章程，堅持制度、機構和人員建設的統籌考慮，從宣傳、籌資、運行、管理、監督等方面全盤入手，尤其對于有些地方病的防治方面加強政策傾斜與保障力度；其次，以鄉鎮為單位建立社區合作醫療組織，負責合作醫療基金的日常管理；最后，由鄉鎮政府統一制定各衛生院工作規范，統一調配鄉村醫生，統一代購藥品，同一目標考核和財務管理。

五、結語

從全國試點的情況來看，新農合確實取得了一定的效果，這一制度為解決農村的因病致貧、因病返貧問題帶來了希望，但是，在推行新型農村合作過程中，也存在一系列的問題。為了使廣大的農民享受到最基本的醫療保障，并最終能夠消除城鄉二元機制下的不平等，和城鎮居民一樣享受統一的醫療保障，任重道遠，面臨的難題很多。但令人欣喜的是，我們看到地方政府正在逐步履行自己的職能，進行制度上的探索和努力，相關規定紛紛出臺，制度設計越來越合理，政府投資力度逐漸加大，管理和監督力度也在不斷加強。

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