針刺配合局部麻醉在內(nèi)鏡乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)對(duì)急性膽源性胰腺炎中的臨床觀察

作者單位：464200 河南省羅山縣人民醫(yī)院

通訊作者：朱艷林

【摘要】 目的 探討針刺配合局部麻醉在內(nèi)鏡乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)（EST）對(duì)急性膽源性胰腺炎（ABp）中的臨床價(jià)值。方法 將80例ABp患者隨機(jī)分為兩組，針刺配合局部麻醉組40例，丁溴東莨菪堿、哌替啶、地西泮組40例進(jìn)行臨床觀察。結(jié)果 觀察組治療效果好，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 針刺與局部麻醉在發(fā)熱、疼痛等方面緩解快，效果好，住院時(shí)間明顯縮短，明顯優(yōu)于丁溴東莨菪堿、哌替啶、地西泮組。且具有能保持患者神志清醒，充分發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)作用，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)全身干擾輕微，無(wú)麻醉并發(fā)癥、后遺癥，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 針刺麻醉； 局部麻醉； 急性膽源性胰腺炎； 內(nèi)鏡乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)

針刺麻醉（簡(jiǎn)稱(chēng)針麻）是根據(jù)針刺具有鎮(zhèn)痛和調(diào)節(jié)人體生理功能的作用，通過(guò)對(duì)腧穴的刺激，使患者能在清醒狀態(tài)下接受手術(shù)的一種麻醉方法。局部麻醉是用局部麻醉藥物阻斷神經(jīng)末梢或神經(jīng)干的傳導(dǎo)，以產(chǎn)生局限性的麻醉區(qū)所采用的方法。

急性膽源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）是臨床上的常見(jiàn)病，患者起病急、進(jìn)展快，重癥者病情嚴(yán)重、病死率高，占急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）的50%以上^［1］。近年來(lái)，隨著消化內(nèi)鏡診療技術(shù)的提高，內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療ABp已得到廣泛認(rèn)可。本院1999年1月～2006年10月對(duì)80例ABp患者運(yùn)用局部麻醉進(jìn)行了內(nèi)鏡乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)（EST）治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 內(nèi)鏡乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)（EST）治療ABp患者80例，男48例，女32例，年齡22～77歲，平均（49.8±10.2）歲。將患者隨機(jī)分成兩組，每組各40例。根據(jù)APACHEII評(píng)分^［2］，輕型胰腺炎40例（兩組各20例），重型胰腺炎40例（兩組各20例）。

1.2 診斷及臨床表現(xiàn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組關(guān)于急性胰腺炎的臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)^［2］。80例患者均有以下臨床特征：（1）急性腹痛、腹脹或伴惡心嘔吐。（2）上腹壓痛或伴反跳痛。（3）血清或尿淀粉酶升高。（4）血清膽紅素升高。（5）B超、CT或磁共振膽管造影（magnetic rtsonance cholangio pancretography， MRCP）檢查提示肝內(nèi)外膽管結(jié)石或占位，膽囊結(jié)石或膽囊管、肝總管畸形^［3］。

1.3 治療方法 80例患者入院后經(jīng)常規(guī)內(nèi)科綜合治療，包括禁食、吸氧、胃腸減壓、補(bǔ)液消炎、醋酸奧曲肽（善寧）抑制胰腺分泌及胰酶活性，對(duì)癥支持及維持水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡。入院后72 h內(nèi)經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）診斷，并根據(jù)EST的適應(yīng)證^［4］酌情采用EST。

1.3.1 觀察組 針刺配合局部麻醉，給予普魯卡因0.25%～1.0%溶液，注入量以1 g/次為限，術(shù)前5～10 min局部浸潤(rùn)麻醉并配合針刺穴位療法，主要取合谷（雙）、足三里（雙）、腧穴，針刺后留針15～30 min；留針期間對(duì)各穴捻轉(zhuǎn)瀉法（拇指向后，食指向前，右轉(zhuǎn)為主）2～3次，于術(shù)前5～10 min行針。

1.3.2 對(duì)照組 術(shù)前5～10 min給予丁溴東莨菪堿20～40 mg、哌替啶25～100 mg、地西泮5～10 mg，經(jīng)靜脈緩慢注射^［5］。采用01ympusLF-240型十二指腸鏡KD-210a-0725.KD-28a-1切開(kāi)刀和KD-10Q-1針式切開(kāi)刀及PBD-22Z鼻膽引流管。造影劑選用30%的醋碘苯酸。盡可能選擇膽管插管造影。如膽胰管均顯影，且胰管顯影＜3次，控制造影劑壓力，不使胰腺胰泡顯影。常規(guī)X線片。術(shù)后常規(guī)禁食12～24 h。監(jiān)測(cè)術(shù)后1、3、7 d血清淀粉酶變化情況及麻醉患者的反應(yīng)情況。

2 結(jié)果

兩組患者癥狀緩解率比較見(jiàn)表1和表2。

表1 術(shù)后兩組患者體溫及病程的比較

表2 術(shù)后兩組患者癥狀緩解時(shí)間比較（h）

3 討論

針刺麻醉具有使用安全、適應(yīng)證廣、生理干擾少、術(shù)后恢復(fù)快、操作簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)節(jié)約、能充分發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)作用等優(yōu)點(diǎn)。《靈樞.邪氣臟腑病形》云：“……胃脘當(dāng)心而痛，上支而脅，膈咽不通，食欲不下，取之三里也”，《四總穴錄之》：“肚腹三里留”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)足三里穴研究表明：針刺此穴可使胃張力增強(qiáng)，胃蠕動(dòng)頻率加快，蠕動(dòng)振幅增高，也能使病理狀態(tài)下各種因素導(dǎo)致的胃主動(dòng)功能紊亂趨于正常。趙敏生等^［6］則發(fā)現(xiàn)胃和足三里的傳入神經(jīng)纖維在腰骶段存在交匯和重疊，說(shuō)明該穴位與胃、胰的聯(lián)系是有其神經(jīng)解剖學(xué)基礎(chǔ)的。合谷為手陽(yáng)明“原”穴，流利陽(yáng)明，宣脾利竅，透邪于外，緩解疼痛。足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)“合”穴，與合谷穴配伍，可使原來(lái)低下的胃游離酸、總酸度、胃蛋白酶和胃脂肪酶活性迅速增高，緩解全身、胃、腹、腰等疼痛。上述兩穴在術(shù)前預(yù)先進(jìn)行一段時(shí)間的刺激稱(chēng)為“誘導(dǎo)”，誘導(dǎo)時(shí)間一般為10～30 min。術(shù)中可持續(xù)刺激，亦可根據(jù)情況予以間斷刺激2～3次，術(shù)畢起針。筆者繼續(xù)留針10～30 min，以減輕患者術(shù)后疼痛。

局部麻醉藥有兩類(lèi)：酯類(lèi)和胺類(lèi)。普魯卡因?yàn)轷ヮ?lèi)局部麻醉藥，一般用于局部浸潤(rùn)麻醉0.25%～1.0%溶液，注入量以1g/次為限，可加入1∶20萬(wàn)～1∶30萬(wàn)腎上腺素，這樣通過(guò)對(duì)細(xì)胞電壓門(mén)控性鈉通道的阻滯，使鈉通道失活，從而產(chǎn)生麻醉作用。局麻藥液中加入腎上腺素可延長(zhǎng)局麻藥的作用時(shí)間，并可減少局麻藥中毒反應(yīng)的概率；加入α-腎上腺素能受體激動(dòng)藥可樂(lè)定可使神經(jīng)阻滯，硬膜外阻滯或蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的作用時(shí)間延長(zhǎng)，麻醉效果提高而不影響起效時(shí)間；與其他局麻藥同時(shí)使用時(shí)，可使毒性作用相加；能減弱磺胺類(lèi)藥物的藥效；抗膽堿酯酶藥能增強(qiáng)其毒性；能增強(qiáng)洋地黃的作用；與葡萄糖液配伍可使其局麻作用降低。使用時(shí)注意血管豐富部位局麻藥液的用量應(yīng)相應(yīng)減少，每次注射前均應(yīng)回抽，以防誤入血管引起局麻藥中毒反應(yīng)。局麻藥液中加入腎上腺素可減少進(jìn)入血液中的局麻藥量，減少局麻藥中毒反應(yīng)的發(fā)生概率。但在肢體末端，施行局部麻醉時(shí)不可加入腎上腺素，以防發(fā)生缺血性壞死。特別是老年人、高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病及周?chē)墀d攣性疾病的患者，局麻藥液中不宜加入腎上腺素。一旦發(fā)生局麻藥中毒反應(yīng)，須立即停止注入，給予地西泮或硫賁妥鈉等止痙。因此，施行神經(jīng)阻滯、硬膜外腔或蛛網(wǎng)膜下隙阻滯所需局麻藥用量需相應(yīng)減少。哮喘、過(guò)敏性紫癜等過(guò)敏體質(zhì)的患者，使用本藥時(shí)最好做皮膚過(guò)敏試驗(yàn)。服用地高辛等洋地黃類(lèi)藥物的患者慎用普魯卡因。

哌替啶為苯基哌啶衍生物，屬麻醉性鎮(zhèn)痛藥。術(shù)前用量25～100 mg，術(shù)后鎮(zhèn)痛量50～150 mg。靜脈注射時(shí)，其主要作用于體內(nèi)的u和k型阿片受體從而產(chǎn)生作用，與地西泮有協(xié)同作用。使用時(shí)一定要?jiǎng)┝肯喈?dāng)，防止呼吸抑制，一旦發(fā)生即給予人工通氣。丁溴東莨菪堿為新型抗膽堿能解痙藥，有較強(qiáng)而迅速的副交感神經(jīng)阻斷作用。麻醉前給藥，以減少呼吸道分泌，靜脈注射后2～4 min起效。藥效維持4～6 h。有腸肝循環(huán)，不通過(guò)血腦屏障，幾乎全部在肝臟代謝。靜脈注射時(shí)速度不宜過(guò)快。本品還可降低食管下段括約肌壓力，故可加重胃-食管反流，也可出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)。地西泮為鎮(zhèn)靜催眠藥。注速過(guò)快或用藥過(guò)量會(huì)引起一過(guò)性呼吸抑制和血壓下降。

綜上所述，筆者認(rèn)為針刺配合局部麻醉在內(nèi)鏡乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)（EST）對(duì)急性膽源性胰腺炎（ABP）中最安全、有效，術(shù)后恢復(fù)快，經(jīng)濟(jì)節(jié)約，術(shù)后生理干擾少，住院時(shí)間明顯縮短，且無(wú)麻醉并發(fā)癥、后遺癥，值得臨床推廣。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 李兆申.積極開(kāi)展急性膽源性胰腺炎的內(nèi)鏡治療.胰腺病學(xué)，2002，2（2）:65.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組.急性胰腺炎的臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn).中華外科雜志，1997，35（12）:773.

［3］ 鄭昌京，李俊達(dá)，何劍琴，等.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影和內(nèi)鏡乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)對(duì)急性膽源性胰腺炎的臨床應(yīng)用.中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2007，30（2）:42.

［4］ Huibregtesk， smits ME. Endoscopic management of diseases of the pancrcas. AMJ Gastrienteroi， 1994，89（8）:66.

［5］ 黃俊，黃祖瑚.臨床藥物手冊(cè).第4版.上海:科學(xué)技術(shù)出版社，2008:727，1195，1220-1211.

［6］ 趙敏生，余安勝，李西林.過(guò)氧化物追蹤“足三里”穴的脊髓投射研究.中國(guó)針灸，1999，19（9）:511-513.

（收稿日期：2011-07-18）

（本文編輯：郎威）