全胸腔鏡下支氣管袖式成形肺癌切除1例報道

作者單位：261041 山東省濰坊市人民醫(yī)院

通訊作者：盧恒孝

【關(guān)鍵詞】 中央型肺癌； 胸腔鏡； 支氣管袖式切除成形術(shù)

本院近期在完全電視胸腔鏡下成功完成1例“右肺上葉支氣管袖式切除成形”手術(shù)。現(xiàn)匯報如下。

1 病例介紹

患者，男性，52歲，因咳嗽、痰中帶血40余天就診，行胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)：右上肺中央型占位，右上肺阻塞性肺炎。纖維支氣管鏡檢查：右肺上葉支氣管口可見腫瘤，右上葉支氣管口完全阻塞，其余各葉、段支氣管未見異常。支氣管鏡病理檢查：低分化癌。完善術(shù)前檢查未見手術(shù)禁忌證。給予霧化、祛痰等治療積極改善肺功能。患者有糖尿病，積極控制血糖。經(jīng)科內(nèi)討論，患者右肺上葉中央型肺癌診斷明確，具備手術(shù)指征，于2011年4月6號在全胸腔鏡下行“右肺上葉支氣管袖式切除成形、淋巴結(jié)清掃術(shù)”。

全麻、雙腔氣管插管，左側(cè)臥位，前傾30°。右側(cè)第7肋間腋中線偏前1.5 cm切口（鏡孔），腋前線第4肋間2.5 cm切口（主操作孔），腋后線偏后第8肋間2 cm切口（副操縱孔）。術(shù)中見胸膜腔輕度粘連，腫瘤位于右肺上葉支氣管開口處，約3 cm×4 cm×3.5 cm大小，胸膜無皺縮，上肺葉全部炎性實變并水腫樣改變，隆突下、縱隔及肺門處可見質(zhì)硬、腫大淋巴結(jié)。

首先以電凝鉤打斷下肺韌帶，清掃隆突下淋巴結(jié)，充分游離右主支氣管、上肺葉支氣管起始部及右中間干支氣管的后壁。然后，按單向式肺葉切除的方法及流程，先游離并切斷上肺靜脈；游離并切斷上肺葉各動脈分支；游離上肺葉支氣管起始部，沿上葉支氣管上、下緣處分別橫行剖開右主支氣管及中間干支氣管，此時注意保護肺動脈干。換用組織剪，在支氣管內(nèi)側(cè)壁保留約1/3周徑支氣管壁后剪除剖開的支氣管。小干紗布保護支氣管斷面。切割縫合器切斷發(fā)育不全的肺裂，取出上葉肺及腫瘤組織。游離并切斷奇靜脈弓，清掃第2、4組淋巴結(jié)。沿右主支氣管斷面向上游離外壁約1 cm。游離中間干支氣管外壁。以3-0 prolene線自后壁夾角處縫合1針，剪除殘余的1/3支氣管壁，修剪切緣，并送病理檢查，證實切緣無癌組織殘留。繼續(xù)以3-0 prolene線連續(xù)全層吻合中間干支氣管及右主支氣管。吻合完畢后，游離約10 cm×4 cm大的壁層胸膜包繞吻合口并間斷縫合固定。試水無漏氣，中、下葉肺膨脹滿意，術(shù)畢。此例手術(shù)歷時約270 min，出血約80 ml。

術(shù)后患者恢復(fù)順利，術(shù)后第2天行纖維支氣管鏡檢查并吸痰見：支氣管通暢，縫合線排列規(guī)整無松動；術(shù)后第3天復(fù)查胸片見肺膨脹滿意；胸腔引流管于術(shù)后第5天全部撤除。術(shù)后經(jīng)常規(guī)病理檢查診斷為：右上肺中央型小細胞未分化癌，淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移。TNM分期為：T_2aN₀M₀。術(shù)后第7天患者痊愈出院。

2 討論

肺癌又稱支氣管肺癌，為最常見的肺部惡性腫瘤，近年來發(fā)病率明顯增高，已經(jīng)成為世界范圍最常見的腫瘤和腫瘤死因之一。根據(jù)肺癌發(fā)生的部位將其分為中央型肺癌和周圍型肺癌兩大類型。對于中央型肺癌的治療，支氣管成形術(shù)能夠達到徹底切除腫瘤及淋巴結(jié)的目的，且兼?zhèn)浣档腿吻谐氖中g(shù)死亡率^［1］，具有患者長期生存和改善患者生活質(zhì)量的特點。該術(shù)式能明顯改善支氣管腫瘤患者的生存質(zhì)量，因此肺葉袖式切除術(shù)現(xiàn)在已被當做治療中心型肺癌的標準術(shù)式^［2］。傳統(tǒng)的手術(shù)治療方式為后外側(cè)大切口開胸手術(shù)治療，此種手術(shù)方式切口長、創(chuàng)傷大、術(shù)后疼痛明顯、恢復(fù)慢。

近幾年，隨著胸腔鏡技術(shù)的不斷完善和發(fā)展以及胸腔鏡器械的不斷更新，胸腔鏡下肺葉切除已經(jīng)被大多數(shù)胸外科醫(yī)師所認可，但也僅僅局限于周圍型早期肺癌。由于中央型肺癌的全胸腔鏡手術(shù)對胸外科醫(yī)師提出了一個更高的要求，目前，國內(nèi)外的大多數(shù)胸外科醫(yī)生仍將“中央型肺癌”，特別是需要“支氣管袖式成形”的中央型肺癌列為胸腔鏡手術(shù)的禁忌。

筆者認為，在全胸腔鏡下完成支氣管袖式切除成形治療中央型肺癌是完全可行的。隨著胸外科醫(yī)師經(jīng)驗不斷積累，胸腔鏡技術(shù)的不斷成熟和改進，胸腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證會不斷擴大，禁忌證不斷減少，此種技術(shù)會得到很好的推廣和普及。

參 考 文 獻

［1］ Okada M， Sakamoto T， Yuki T， et al. Hybrid surgical approach of video-assisted minithoracotomy for lung cancer: significance of direct visualization on quality of surgery.chest，2005，128（4）:2696-2701.

［2］ Okada M， Yamagishi H， satake S， et al. Survival related to lymph node involvement in lung cancer after sleeve lobectomy compared with pneumonectomy. J Thorac cardiovasc Surg， 2000，119（4pt1）:814-819.

（收稿日期：2011-07-28）

（本文編輯：王宇）