剖宮產術后出血相關因素分析

作者單位：014040 內蒙古包頭市東河區醫院

通訊作者：高永珍

【摘要】 目的 探討剖宮產術中、術后出血的原因和影響出血量的因素。方法 對2005～2010年278例剖宮產術后出血病例進行回顧性分析。結果 （1）主要原因有子宮收縮乏力（45.9%）、胎盤粘連（30.6%）、子宮裂傷（18.7%）；（2）出血量＜1000 ml占57.4%，出血量在1000～2000 ml之間占29.9%，出血量＞2000 ml占12.8%；（3）常規止血方法的成功率為91.4%，子宮腔紗條填塞為1.4%，盆腔血管結扎為3.2%，子宮切除術為3.6%。結論 針對出血的主要原因，應選擇快速有效的止血方法，應加強胎盤植入的術前預測，以減少剖宮產術后出血的發生率。

【關鍵詞】 剖宮產； 產后出血； 相關因素

產后出血是孕產婦死亡的主要原因之一。特別是剖宮產術中出血為產科常見并發癥，往往短時間內出血量大，危及患者生命。本文通過分析本院近六年來剖宮產出血的原因和處理方法，探討如何減少剖宮產術后出血量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2005年1月～2010年12月分娩總數為11 969例，其中剖宮產3159例，占26.4%。剖宮產術后出血有278例，發生率8.8%，產婦平均年齡（28±4.8）歲，孕周為（28.4±2.6）周。初產婦158例，經產婦120例，無一例死亡。

1.2 方法 本組病例產后出血指剖宮產胎兒娩出后24 h出血量＞500 ml^［1］。剖宮產術中出血262例，術后出血16例。出血量＜1000 ml 160例（57.4%），1000～2000 ml 83例（29.9%），出血量＞2000 ml 35例（12.8%），其中子宮切除術10例（3.6%），剖宮產子宮切除率為3.2‰（10/3159）。

1.3 統計學處理 采用χ²檢驗。

2 結果

2.1 出血原因與剖宮產指征的關系 見表1。

2.2 出血量和出血原因的關系 把所有病例按出血量的多少分為三個組，分別為＜1000 ml組、1000～2000 ml組和＞2000 ml組，各組間各種出血原因的比較，隨著出血量的增加，宮縮乏力所占比例逐漸減少，出血量＜1000 ml組與1000～2000 ml組及＞2000 ml組與1000～2000 ml組之間比較差異均有統計學意義（P<0.05）；而胎盤因素所占比例逐漸增加，同樣方法比較差異亦均有統計學意義（P<0.05或P<0.01）；裂傷、DIC及其他原因所占比例各組之間比較差異均無統計學意義。見表2。

表1 剖宮產指征與出血原因的關系 n（%）

表2 不同產后出血量與出血原因的關系 n（%）

2.3 出血處理方法與出血原因的關系 常規處理方法是指針對各種原因常用的方法，子宮收縮乏力采用按摩子宮，使用縮宮素、麥角新堿及前列腺素制劑等，以促進子宮收縮。胎盤剝離面出血可用凝血酶、局部紗布壓迫或縫合止血。胎盤粘連可進行人工剝離，有殘留胎盤可進行胎盤鉗刮術，子宮切口撕裂行縫合止血，子宮破裂行修補術。常規方法止血成功254例（91.4%），子宮動脈結扎止血8例及骼內動脈結扎止血1例（3.2%），子宮腔紗條填塞4例（1.4%），子宮切除術10例（3.6%），見表3。

表3 出血原因與出血處理方法的關系 n（%）

2.4 出血量與處理方法的關系 經過常規方法處理有158例出血量＜1000 ml，77例出血量在1000～2000 ml之內，20例出血量＞2000 ml。采用子宮紗條填塞術4例，全部成功，盆腔血管結扎術9例，10例行子宮切除術，見表4。

表4 不同產后出血量與處理方法的關系 n（%）

2.5 剖宮產術后出血的原因與結局 本組有16例出血發生在剖宮產手術結束后，其中在手術室發生陰道大量出血12例，10例為子宮收縮乏力所致，經過按摩子宮，縮宮素、麥角新堿及卡孕栓等處理，出血停止，1例重新開腹，原因為中央性前置胎盤剖宮產，宮頸口明顯活動性出血，行子宮切除術，出血量達4000～5000 ml；回病房發生出血者4例，3例為子宮收縮乏力所致，經常規處理，出血停止，1例為剖宮產史。原切口裂開出血量達5000 ml，行子宮切除術。

3 討論

3.1 剖宮產術后出血的原因分析 剖宮產術后出血原因主要有子宮收縮乏力，胎盤因素（包括人工剝離胎盤后剝離面反復出血、胎盤粘連或植入），子宮裂傷（包括切口撕裂、原切口裂開）三類，DIC及其他原因僅占少部分。出血原因與剖宮產指征有關，如子宮收縮乏力，常見原因有：第一，產程過長、繼發性宮縮乏力；第二，剖宮產史、瘢痕子宮、肌纖維缺乏彈力而影響子宮收縮；第三，雙胎及巨大胎兒使子宮過度膨脹，肌壁變薄，肌纖維收縮力下降；第四，妊高征和胎盤早剝，子宮卒中子宮肌纖維水腫，淤血而影響子宮收縮。

前置胎盤，剖宮產出血原因主要有：（1）胎盤種植于子宮下段，子宮肌層菲薄，收縮力差，血竇不易關閉而出血；（2）胎盤粘連及植入肌層，胎盤剝離時出血；（3）當胎盤附著于子宮前壁時，切開子宮很容易損傷胎盤而出血。

子宮損傷主要發生于產程延長、瘢痕子宮的手術，（1）頭盆不稱，試產時間過長，子宮下段受胎頭壓迫，組織缺血、水腫，選擇橫切口手術時，容易使切口向兩側撕裂，甚至傷及子宮血管；（2）瘢痕子宮剖宮產時，胎頭娩出過程中易使原瘢痕切口裂開。

3.2 如何控制剖宮產術后出血量

3.2.1 減少常規止血過程中的出血量，盡管有91.4%的病例使用常規方法止血成功，但部分病例出血量仍超過2000 ml，這可能與止血效果不理想有關。

子宮收縮乏力引起的出血，反復使用縮宮素及其他促進子宮收縮劑而不及時采取其他有效方法，如有一例患者縮宮素用量達100 IU，同時還使用麥角新堿、卡孕栓等而出血不能完全停止并發DIC，行子宮切除術，出血量達5000 ml，有時前置胎盤剖宮產，胎盤粘連進行人工剝離時，剝離面大量出血，反復縫合止血，短時間出血達2000 ml以上，患者很快陷入休克狀態。

筆者的體會是：當胎盤粘連行人工剝離過程中出血時，把子宮托出腹腔，術者的左手壓住子宮下段兩側，暫時阻斷兩側子宮血管進行操作，手術視野清晰，止血速度快，可以明顯減少出血量。

本組胎盤因素病例出血量多，這可能與止血時間過長有關。剖宮產術時胎頭娩出過程中發生子宮切口撕裂，應及時用卵圓鉗夾住出血處，甚至可先行縫合出血點以控制出血，而不應等胎盤娩出后再去處理。

3.2.2 正確使用有效的止血措施 當常規處理方法效果不理想時，應使用其他有效的處理措施，如盆腔血管結扎術及子宮腔紗條填塞術，但本組病例使用率低，而且使用時間晚，大部分病例出血量超過2000 ml才使用，國內胡婭莉等^［2］報道，子宮腔填塞紗條是控制剖宮產術中宮縮乏力，胎盤剝離面嚴重出血的應急措施，且效果顯著。O'Lenry^［3］采用子宮動脈結扎術治療265例剖宮產術后出血，成功率95%，且無明顯并發癥。本組剖宮產子宮切除率為3.2‰，半數以上的病例出血量超過3000 ml，是否存在子宮切除術指征過嚴問題值得進一步探討，如對出血過多而保留子宮對產婦的遠期影響值得進一步研究。

3.2.3 控制子宮切除術中出血量 子宮切除術是處理嚴重產后出血，而其他處理方法無效的情況下，為搶救產婦生命最有效的措施，從子宮切除指征分析，胎盤因素為最主要的指征，而且是出血量多，要控制此類患者的術中出血量，對有高危因素的病例術前正確的預測非常重要^［4］。本組胎盤植入3例，行子宮切除術，1例術前彩超提示胎盤植入并做好充分準備，出血量為1500 ml，而另2例術前未考慮胎盤植入，術中盲目行人工剝離胎盤導致出血行子宮切除術，其出血量達4000～5000 ml，患者休克時間較長。

3.2.4 減少剖宮產術后大量出血的發生率 本組有16例產婦大量出血發生于剖宮產術關腹以后，其中4例離開手術室后發生或發現的，延長了出血時間，明顯增加了出血量。故在手術時要注意：（1）對有子宮收縮乏力病理因素者，如產程長、巨大兒、雙胎妊娠、瘢痕子宮等，剖宮產術中注意子宮的收縮情況，術后應常規直腸放置卡孕栓預防產后出血。在具有產后出血病理因素的產婦中，術中30 min經直腸放置卡孕栓1 mg能明顯減少產后出血量及產后出血病例的發生^［5～7］；（2）前置胎盤特別是中央性前置胎盤，子宮頸口要仔細檢查是否有活動性出血，因為有可能發生陰道出血但無宮腔出血而掩蓋了出血現象；（3）對有剖宮產史的產婦，術中要常規檢查原切口是否裂開；（4）對子宮切口撕裂出血時要用卵圓鉗夾住切口，仔細檢查撕裂部位，對血管出血要進行單獨結扎止血，然后縫合切口，第一針從頂端外0.5～1.0 cm進針，才能避免局部血管回縮，形成血腫。

參 考 文 獻

［1］ 樂杰.婦產科學.第5版.北京：人民衛生出版社，2000：244.

［2］ 胡婭莉，周立宛，金溶溶，等.子宮腔紗條填塞術在控制剖宮產出血中的應用.中華婦產科學雜志，1998，33（5）：311.

［3］ O'leary JA.Uterme areery ligation in the control of post-cesarean hemorrhage.J Reprod Med，1995，40（1）:189.

［4］ 鄭九生，黃維新.胎盤植入與剖宮產史如前置胎盤的關系初步探討-附15例臨床分析.中華圍產醫學雜志，2000，3（2）:111.

［5］ 李薇，黃輝.卡孕栓預防剖宮產術后出血的臨床觀察.實用婦產科雜志，2001，17（3）：140.

［6］ 唐慧.卡孕栓配伍縮宮素預防剖宮產術后出血的療效觀察.中國醫藥科學，2011，1（5）：96.

［7］ 高湛.米索前列醇配合縮宮素減少剖宮產術后出血的臨床觀察.中國醫藥導報，2010，5（15）：56-57.

（收稿日期：2011-07-18）

（本文編輯：陳丹云）