急性腦卒中后腦心綜合征的臨床特征及發病機制

作者單位：261021 山東省濰坊市腦科醫院

通訊作者：李智慧

【摘要】 卒中急性期患者可出現繼發性心臟損害的癥狀、體征，以及心電圖和心肌酶的變化。這些改變可隨卒中癥狀的改善而逐漸恢復正常或遺留輕度異常。臨床上常稱之為腦心綜合征。本文就近年來關于腦心綜合征的發病機制、臨床特征以及治療方面做綜合闡述。

【關鍵詞】 腦心綜合征； 卒中； 發病機制； 臨床特征； 綜述

The pathogenesy and clinical features of cerebrocardiac syndrome after acute stroke LI Zhi-Hui，WANG Jian-Jun.Weifang Brain Hospital， Weifang 261021，China

【Abstract】 Some cardiovascular manifestations could be found in acute stroke patients，which is called cefebrocardiac syndrome（CCS）.Some abnormalities in Electrocardiography（ECG） and creatine kinase-MB elevation could also be observed.However，such abnormalities will be gradually recovering with the improvement of stroke. The pathogenesy and clinical features of cerebrocardiac syndrome after acute stroke in recent years were reported.

【Key words】 Cerebrocardiac syndrome; Stroke; Pathogenesy; Clinical features

腦心綜合征（cerebrocardiac syndrome， CCS）自Byer于1947年首先發現以來，越來越受到神經科醫生的重視。CCS是指各種急性顱內病變如急性腦血管病、顱腦損傷、顱內炎癥等引起的繼發性心臟損傷，臨床上表現為類似急性心肌缺血、心肌梗死、心律失常或心衰的癥狀和體征；臨床上常用的相對狹義的概念是將急性腦卒中（acute cereral stroke，ACS）引起的繼發性心臟病變稱為CCS。腦心綜合征最常見于急性腦血管病，多發生于急性期，加重病情，病死率增高。目前公認的標準為：患者既往無任何冠心病史及心電圖改變，卒中發作時伴心肌缺血、心肌梗死和（或）心律失常等癥狀，及相應的心電圖和心肌酶譜的改變，且病情和心電圖及心肌酶譜的改變隨卒中癥狀的改善而逐漸恢復正常或遺留輕度異常。

1 心臟病變的臨床特征

1.1 心電圖變化 臨床研究表明，ACS急性期時心電圖變化最為敏感，其異常發生率為68%～90%^［1］，心電圖異常大多在發病12 h～2 d內出現，心律失常多在2～7 d出現。心電圖改變在病后1周內發生率為87.5%，這與急性腦血管病患者腦水腫高峰期大多出現于1周內有關。心電圖異常表現為兩種類型，一種為心電圖復極異常，如Q-T間期延長，ST段下移或抬高，Niagara瀑布樣T波^［2］，T波低平、倒置，以及明顯的U波，或T波、U波融合（此為腦心綜合征特征性改變，在卒中發作早期即可出現）。Q-T間期延長在右側大腦中動脈卒中的患者中更為常見，顯著的Q-T間期延長可導致尖端扭轉型室性心動過速，還可延長心動周期中發生心律失常和猝死的時段。嚴重者可出現心肌梗死或類似心肌梗死的圖形改變^［3］，如病理性Q波、ST段及T波改變等。但與單純的急性心肌梗死比較，其持續時間短，無心肌梗死心電圖演變過程及典型的心肌酶學改變，隨腦卒中病情好轉，心電圖恢復正常，臨床上將其稱為“假性心肌梗死”^［4］。另一種為心律失常，卒中急性期患者心律失常發生率為65%～75%^［5］，常表現為竇性心動過速及心動過緩、室上性心動過速、心房纖顫、室性早搏、房性早搏、陣發性室性心動過速、束支傳導阻滯等。SAH患者常見的心律失常為室性心動過速及心房顫動/心房撲動，而缺血性卒中常見心律失常為室性異位搏動/室上性異位搏動。田秀霞等^［6］研究表明，上述改變中以ST-T改變最多見，其次是心律失常、Q-T間期延長及U波改變，且同一患者可有兩種以上心電圖異常。

此外，研究表明，心電圖改變的異常率、不同表現與ACS的部位密切相關。腦干、基底節區及小腦病變心電圖改變的異常率明顯高于周邊部位腦葉，呈同心圓性改變。不同部位的ACS其心電圖可有不同表現，左側大腦半球卒中更易出現ST改變，右側大腦半球卒中并發室上性心動過速較左側多見。左側島葉皮質受刺激則產生慢速心律失常和降壓反應，右側島葉皮質受刺激產生快速心律失常和升壓反應^［7］。腦卒中合并腦心綜合征的發生還與ACS性質有關。不同類型ACS的心電圖異常率存在差異：腦出血的心電圖異常率較缺血高，程度也較重^［8］。

盡管ACS患者心電圖異常率較高，患者的心電圖往往呈可逆性及一過性改變，而非永久性^［9］。這可能一方面與病情好轉后腦血腫吸收、腦水腫緩解使支配的交感神經、副交感神經功能恢復有關，另一方面與部分患者應用β受體阻滯劑對抗交感、兒茶酚胺類物質的心肌損害有關。

1.2 心肌酶變化 臨床已證實急性卒中可導致心肌酶譜發生改變，一般于發病1周內出現，72 h之內最明顯，10～15 d逐漸下降。心肌酶以肌酸激酶同工酶（CK-MB）和總肌酸激酶升高（CK）為主，肌鈣蛋白I （cTnI）在心肌受損時活性也升高，敏感性及特異性較CK-MB高，但多低于心肌梗死時水平，達不到診斷心肌梗死的程度，但多伴發有左室泵血功能受損，并且增加心肺并發癥、遲發腦缺血及死亡的危險。在急性腦出血患者中，Angela觀察到cTnI升高發生率是18%，其住院期間病死率遠高于對照組，cTnI升高可以作為一個獨立危險因素預測急性腦出血預后。

與急性心肌梗死心肌酶變化規律不同，卒中急性期心肌酶升高幅度不太高，持續時間較長^［10］。隨訪CK-MB升高的患者，其心電圖也無單純心肌梗死患者心電圖的動態演變過程。與心電圖的改變類似，ACS患者心肌酶學改變與病變部位的關系也呈同心圓性改變。基底核及腦干部位的卒中心肌酶變化明顯，相反周邊部位的變化較小。

1.3 心功能改變 Min等^［11］用電凝法閉塞小鼠左側大腦中動脈致缺血24 h后發現，反映左心功能的指標如左室收縮末壓、左心室壓上升最大速率和左心室壓最大下降速率均降低，并且左側腦皮質受損嚴重程度與心功能呈負相關。超聲心動圖檢查顯示，腦卒中患者急性期最常見的心功能改變是左心室壁存在局部運動障礙。Dias等^［12］研究發現，缺血性腦卒中患者左心室壁存在局部運動障礙，而冠脈血管造影顯示冠脈血管無異常。在一些SAH患者中可出現左心室心尖部及心底部收縮正常，而心室中部收縮無力，1990年Sato和其同事首次報道此種現象，并命名為“tako-tsjbo綜合征”。這種神經源性心功能不全又稱為神經源性心肌頓抑，表現為左心室功能不全伴或不伴血流動力學障礙，常伴心電圖異常、心肌標志物釋放，通常是可逆的。常見于左側島葉卒中患者，與冠狀動脈基礎病變無關。病理檢查可見特征性的心內膜下點狀出血及收縮帶壞死，可能與交感神經過度放電和兒茶酚胺釋放有關。

2 發病機制

2.1 神經調節紊亂-植物神經損傷 研究表明，腦對心臟活動的支配存在明確的神經傳導途徑，大腦額葉、顳葉、島葉、下丘腦及腦干對心臟的支配具有定位性及區域性^［13］。雙側大腦半球對交感神經及副交感神經的支配存在右側優勢，一側半球的損傷可引起交感神經及副交感神經兩者之間張力失平衡。一側半球梗死后，反應自主神經總活性及副交感神經活性的指標均降低，但右側半球梗死后副交感神經活性降低更明顯，交感神經相對活躍。島葉皮層是控制心臟自主神經節律的主要結構，島葉梗死使位于島葉的控制心臟活動的中樞及與島葉皮層存在自主神經聯系的神經結構都發生損害，其血漿去甲腎上腺素和腎上腺素均明顯增高。相對于左側，右側島葉梗死后自主神經病理性活躍更加明顯，預后更差^［14］。

腦干副交感核，下丘腦視旁核與含兒茶酚胺的神經元之間存在著環形通路，在調節心臟活動中也起重要作用。下丘腦和腦干也存在著自主神經右側優勢，電刺激右側下丘腦心率明顯增加，刺激左側反應輕微，提示交感神經活性主要由右側支配。刺激下丘腦外側可使動物出現高血壓及各種心電活動異常的改變。而延髓損傷會直接破壞該部位的心血管調節系統，發生心電生理異常。

2.2 下丘腦-垂體-腎上腺髓質軸興奮 急性腦卒中常影響丘腦下部自主神經中樞，心血管自主神經功能失調，交感神經興奮，并通過交感神經-腎上腺系統加速兒茶酚胺的合成與釋放。同時急性腦卒中發作時機體處于應激狀態，交感神經活動增強，兒茶酚胺類遞質釋放也增多。一方面，體內兒茶酚胺及皮質醇、5-羥色胺分泌增加^［15］，引起周圍血管收縮、血壓升高、心臟后負荷增加；另一方面，高濃度兒茶酚胺造成心肌損害，出現心肌復極化障礙，表現為心肌自律性和異位起搏點增加；兒茶酚胺及大量的兒茶酚胺代謝過程中產生的氧自由基等，都對心肌有毒性作用。上述變化使心肌缺血、缺氧、損傷甚至灶性壞死，心肌收縮功能下降。Greehoot等^［16］對SAH患者死后尸解，發現死者心肌細胞灶性溶解與散在出血圍繞心內神經末梢而不是血管分布，這與全身靜脈滴注兒茶酚胺引起的心肌改變極其相似，提示其發病機理中可能有兒茶酚胺的參與。

2.3 體液調節紊亂 急性腦卒中后血漿中血管緊張素II （AT-II）含量增高，引起冠狀動脈收縮，增加心肌灌注的阻力，減少心肌的血液供應，誘發急性心肌缺血性損傷；心肌AT-II受體激活后，經磷酸肌醇系統調節細胞內鈣離子濃度與交感神經的共同作用，使心肌過度收縮，同樣造成心肌缺血缺氧；高濃度的AT-II可導致醛固酮、精氨酸加壓素等增高，使水鈉潴留，增加心臟前負荷。

2.4 細胞因子或炎性介質的釋放 卒中后一些細胞因子或炎性介質如神經肽Y（NHY）、血漿內皮素（ET）、血栓素A2（TXA2）、前列腺素2a（PG-2a）、內源性阿片肽等含量升高，強烈收縮血管，加重心臟負擔，同時可直接抑制心肌乳酸轉運和能量代謝，導致心肌損傷。

2.5 電解質紊亂 腦卒中后病變本身累及下丘腦致抗利尿激素等分泌異常，應激狀態下，機體的一些激素分泌發生改變，致使機體電解質調節功能失常。另外，由于脫水劑及激素的應用，不恰當的禁食、補液，導致機體電解質收支不平衡。常見高鉀、低鈉、低氯、低鎂，特別是鉀離子紊亂對心肌影響最明顯，可引起嚴重心律失常，發生猝死。

2.6 其他 心血管病與腦血管病存在共同的病理基礎，尤其在老年人，常有高血壓病、冠心病、糖尿病、動脈硬化等基礎慢性病。卒中發生后因腦水腫、電解質紊亂、酸堿平衡紊亂等因素影響而加重心腦血管缺氧，機體應激反應增強，誘發心臟病變加重，或心腦卒中同時發生。

3 防治措施

在ACS病死率的研究中發現，心電圖異常者病死率為39.5%，正常者為7.9%，提示ACS預后與CCS明顯相關^［17］。CCS有較高的發生率和死亡率，嚴重的心律失常可引起猝死。Cheung等^［18］認為，急性卒中患者由于心律失常導致猝死的發生率為6%，這種猝死風險持續1個月。因腦心綜合征的病理生理發病機制目前尚不清楚，至今尚無理想的防治方法，但積極治療原發病是根本的防治措施^［19］。重點放在脫水減輕腦水腫，對于缺血性卒中患者還應采取溶栓爭取血管再通，抗凝、抗血小板等措施抑制血栓擴展，縮小梗死范圍，搶救缺血半暗帶。

Reiken等^［20］發現β受體阻滯劑如心得安等藥物可以降低心臟對兒茶酚胺毒性損害的敏感性，血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）類藥物也可以改善交感-副交感神經的張力失平衡，減輕心臟的損害。當發生心律失常時，對部分程度較輕的心律失常無需特殊治療，隨著病情的恢復而好轉。而對頑固、嚴重的心律失常者可適當選用藥物治療。發生ST-T改變時，尤其是類似心肌梗死或心肌梗死時，應用硝酸酯類藥物擴冠保護心臟。此外在治療細節上還應注意輸液的量及速度，注意避免長時間、大量應用甘露醇，避免加重心臟前負荷，損害心臟，減少CCS的發生。當發生CCS時多選擇速尿、甘油果糖或白蛋白等藥物脫水。及時、定期檢查水、電解質、酸堿有無紊亂，糾正水、電解質、酸堿失衡，避免電解質紊亂誘發心律失常。

盡管近年來對腦心綜合征的研究有了很大進展，但其發病機制仍不清楚，還有許多需要進一步深入研究的問題，尤其是在基因水平上探討CCS的分子生物學機制，尋找更安全、有效的治療方法和藥物，已成為迫切而必要的課題。

參 考 文 獻

［1］ 許俊，袁成林，張桁忠，等.急性腦血管病腦心綜合征的發生機理及其防治.江蘇臨床醫學，2001，5（5）:397.

［2］ 郭繼鴻.Niagara瀑布樣T波.臨床心電學雜志，2001，10（4）:25.

［3］ Dhamoon MS，Tai W，Boden-Albala B，et al.Risk of myocardial infarction or vascular death after first idchemic stroke:the Northern Manhattan Study.Stroke，2007，38:1752-1758.

［4］ 張琴，陳曉婕，賀小穎，等.老年人急性腦卒中并發心肌梗死與假性心肌梗死的心電圖分析.實用臨床醫學，2004，5（2）：18-19.

［5］ Oppenheimer S.Cerebrogenic cardiac arrhythmias:cortical lateralization and clinical significance.Clin Auton Res，2006，16:6-11.

［6］ 田秀霞.急性腦卒中的心電圖改變.濟寧醫學院報，2008，31（1）：77.

［7］ 魏文化，廖艷.急性腦卒中引發心電圖與心肌酶改變487例臨床分析.實用神經疾病雜志，2008，8（2）：77-78.

［8］ 左建國，喬丙勛，丁書振，等.急性腦卒中后心電圖與心肌酶譜變化66例分析.中國誤診學雜志，2005，5（7）：1349-1350.

［9］ 韓景勝，梁宏.急性腦卒中83例心電圖異常臨床分析.中國醫藥導刊，2008，10（3）：375-377.

［10］ Jensen JK，Kristensen SR，Bak S，et al.Frequency and significance of troponin T elevation in acute ischemic stroke.Am J Cardiol，2007，99:108-112.

［11］ Min J，Farooq MU，Greenberg E，et al.Cardiac dysfunction after left permanent cerebral focal ischemic;the brain and heart connction.Strlke，2009，40（7）:2560-2563.

［12］ Dias V，Cabral S，Meireles A，et al.Stunned myocardium following ischemic stroke.Case report.Cardiology，2009，113（4）:287-290.

［13］ Ay H，Koroshetz WJ，Benner T，et al.Neuroanatomic correlates of stroke-related myocardial injury.Neurology，2006，66:1325-1329.

［14］ Colivicchi F，Bassi A，Santini M.Prognostic Implications of rignt-sided insular damnge，cardiac autonomic derangement，and arrhythmias after acute ischemic stroke.Stroke，2005，36:1710-1715.

［15］ Neki NS，Singh RB，Rastogi SS.How brain influences neuro-cardiovascular dysfunction.Assoc Physicians India，2004，52:223-230.

［16］ Greenhoot JH，Reichenbach DD.Cardiac injury and subarachnoid hemorrhage，A clinical，pathological，and physiological.J Neurosurg，1969，30:521-531.

［17］ 鄧樹榮，梁濤，李洪韜，等.急性腦血管病血清心肌酶變化的研究.廣西醫學，2004，26（9）：1315-1316.

［18］ Cheung RT，Hachinski V.The insula and cerebrogenic sudden death.Arch Neurol，2000，57:1685-1688.

［19］ Arab D，Yahia AM，Qureshi AI.Cardiovascular manifestations of acute intracranial lesions:pathophysiology，manifestations，and treatment.J Intensive Care Med，2003，18:119-129.

［20］ Reiken S，Wehrens XH，Vest JA，et al.Beta-blockers restore calcium release channel function and improve cardiac muscle performance in human heart failure.Circulation，2003，107:2459-2466.

（收稿日期：2011-09-20）

（本文編輯：陳丹云）