中西醫結合治療肝細胞性黃疸28例臨床觀察

作者單位：432711 湖北省廣水市郝店中心衛生院

通訊作者：杜永杰

【摘要】 目的 探討中西醫結合治療肝細胞性黃疸的臨床療效。方法 將筆者所在醫院38例肝細胞性黃疸患者隨機分成兩組進行治療，治療組28例，對照組10例，對照組給予常規護肝保肝、降酶、退黃、擴管等對癥支持療法；治療組除使用西醫常規療法以外，全部加用中藥湯劑口服或者針刺治療，且治療觀察時間均不超過一個月。結果 治療組28例總有效率為92.86%；對照組10例總有效率為80%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 中西醫結合治療肝細胞性黃疸臨床療效顯著。

【關鍵詞】 肝細胞性黃疸； 辨證論治； 中西醫結合

肝細胞性黃疸是指由于肝細胞病變，對膽紅素攝取、結合和排泄功能發生障礙，以致有相當量的非結合膽紅素潴留于血中，而未受損的肝細胞仍能將非結合膽紅素轉變為結合膽紅素，同時因肝細胞損害和肝小葉結構破壞，致使結合膽紅素不能正常地排入細小膽管而反流入血，結果發生黃疸，其中以結合膽紅素增高為主。亦可因肝細胞腫脹，匯管自滲出性病變與水腫以及小膽管內的膽栓形成使膽汁排泄受阻，而返流進入血循環中，致血中結合膽紅素增加而出現黃疸。本文所述肝細胞性黃疸病例包含肝內膽汁郁積及各種原因所致的肝內毛細膽管損傷而引起的肝內阻塞性黃疸及膽囊切除術后引起的黃疸，臨床上肝細胞性黃疸與肝內阻塞性黃疸常同時發病。近兩年來，筆者所在醫院對28例肝細胞性黃疸患者采用中西醫結合治療，療效顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所選38例病例均為本院門診和住院患者，其中男30例，女8例，年齡15～72歲，平均36歲，均經肝功能及三大常規檢驗確診為肝功能損害，且血清總膽紅素含量均在34.2 μmol/L以上，均有明顯的鞏膜發黃，尿膽紅素均為陽性，谷丙轉氨酶（ALT）均在40 U/L以上，且均經過B超、CT、MRI等檢查排除結石、腫瘤等肝內外阻塞性黃疸，并且參照國家中醫藥管理局《中醫病癥診斷療效標準》^［1］符合“黃疸”診斷，所選38例病例中34例患者直接膽紅素與總膽紅素的比值在35%～55%之間，4例直接膽紅素與總膽紅素比值在55%以上。將38例病例隨機分為治療組與對照組，治療組28例，男22例，女6例，對照組10例，男8例，女2例。兩組患者的病情、性質、年齡、性別比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者均給予常規治療，如休息、清淡低脂低糖飲食、富于營養的流食或半流食等，對照組給予5%葡萄糖氯化鈉200 ml+還原型谷胱甘肽1.2 g+甘利欣0.15 g+門冬氨酸鉀鎂20 ml，靜脈滴注；10%葡萄糖注射液500 ml+維生素C 3.0 g+維生素B₆ 0.2 g+肌苷0.6 g+ATP 20 mg+輔酶A 100 u+10%氯化鉀10 ml，靜脈滴注；0.9%氯化鈉注射液250 ml+丹參酮80 mg，靜脈滴注；濕熱明顯者給予10%葡萄糖注射液200 ml+茵梔黃注射液20 ml，發燒者再給予10%葡萄糖注射液+清開靈注射液40 ml，靜脈滴注；有病毒感染者給予聚肌胞4 mg肌注，每周2次，重組人干擾素α-2a 300萬Iu，肌注，隔日一次。治療組在對照組基礎上加用中醫辨證論治方案，具體分為以下四型^［2］。

1.2.1 熱重于濕型 身目俱黃，黃色鮮明，發熱口渴，心煩懊惱，口干或口苦，小便短赤，大便不暢，肛門灼熱，舌苔黃膩，脈弦數。治以清熱通腑、利濕退黃。藥用茵陳蒿湯加減：茵陳蒿30 g，梔子15 g，大黃10 g。脅痛者加柴胡6 g，郁金10～30 g，延胡索10～30 g；黃疸重者加虎杖15～30 g，金錢草15～30 g；惡心欲嘔者加橘皮6 g，半夏曲9 g，竹茹 10 g；熱毒重者加鳳尾草10～30 g，雞骨草10～30 g，溪黃草10～30 g，地耳草10～30 g，伴有脾臟腫大者加澤蘭10～30 g，鱉甲30 g，并針刺膽俞、太沖、陽陵泉、內庭、陰陵泉，用瀉法。

1.2.2 濕重于熱型 身目色黃而不光亮，身熱不揚，頭身困重，少氣懶言，胸脘痞滿，食欲減退，惡心嘔吐，脅脹腹滿，大便稀溏，小便少而黃，舌苔厚膩，色黃白相間，脈濡緩。治以疏肝運脾、清熱利濕。藥用茵陳四苓湯合甘露消毒丹加減：柴胡6 g，茵陳蒿30 g，蒼術10 g，豬苓15 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，黃芩9 g，連翹10 g，藿香10 g，木通6 g，白蔻仁6 g，白花蛇舌草15～30 g，半枝蓮15～30 g。痰濁重者加姜半夏10 g，橘皮6 g，萊菔子10 g；氣滯脅脹腹滿者加厚樸6 g，佛手10 g，香附6 g，枳殼6 g，青皮6 g，并針刺水分、太沖、公孫、太白、陰陵泉、地機、脾俞、期門，以瀉法為主。

1.2.3 寒濕阻遏型 膚色黃而晦暗，脘悶腹脹，少氣懶言，納少便溏，口淡不渴，舌淡苔白，脈濡緩或沉遲。治以溫化寒濕，運脾退黃。藥用茵陳術附湯加減：茵陳蒿15 g，白術10 g，炮附子9 g，干姜9 g，甘草6 g，肉桂2 g。胸悶嘔惡者加陳皮6 g，姜半夏10 g；脘腹脹滿者改白術為蒼術，加枳殼6 g，厚樸6 g；脅肋脹痛者加柴胡3 g，香附6 g，片姜黃10 g；濕重者加薏苡仁30 g，藿香6 g，白蔻仁6 g，并針灸足三里、三陰交、脾俞、膽俞、陽陵泉、陰陵泉、關元、氣海、天樞，以平補平瀉手法為主，其中關元、氣海、足三里加用灸法。

1.2.4 熱毒熾盛型 黃疸急起，顏色迅速加深，高熱煩躁，腹脹嘔吐，小便短少，大便秘結，甚則尿閉，衄血便血，或神志恍惚、神昏譫語，舌質紅絳，脈數。治以瀉火涼血。藥用茵陳蒿湯合黃連解毒湯加減：茵陳蒿30 g，梔子15 g，大黃10 g，黃連10 g，黃芩10 g。便秘甚者加芒硝10～20 g；高熱口渴，熱毒深重者加生石膏60 g，金銀花15 g，連翹15 g，竹葉10 g；有出血傾向者加丹皮10 g，茜草20 g，紫草20 g，赤芍10 g，生地炭15 g，并針刺人中、至陽、期門、三陰交、陽陵泉、太沖，用瀉法。

1.3 療效標準 治愈：黃疸全部消退，肝功能各項指標及三大常規完全正常，血清膽紅素含量在17.1 μmol/L以下，體力精神狀態完全康復；顯效：黃疸指數消退到34.2 μmol/以下，肉眼看不到黃疸，肝功能蛋白在正常范圍，ALT在60 U/L以下，飲食體力基本恢復；有效：黃疸顏色變淺，肝功能各項指標好轉；無效：黃疸無改變或者加重，肝功能某些指標更加偏離正常范圍或者死亡。

2 結果

治療組與對照組療效比較，P<0.05，提示治療組療效明顯優于對照組。見表1。

表1 臨床療效表（n，%）

3 討論

肝細胞性黃疸是臨床內科常見病、多發病，多發于18～40歲中青年，男性發病多于女性。隨著現在生活方式的改變，臨床上發病率有上升趨勢，其發病原因主要與病毒感染、飲酒、長期高脂飲食及膽囊切除等有關。西醫治療一般采用退黃、護肝、保肝、降酶等對癥支持療法，效果一般，急性亞急性肝昏迷等急危重癥常在短時間內死亡或者轉往上級醫院。而中醫藥卻在黃疸的診療上有著廣泛的空間和領域，臨床療效遠遠高于西醫治療，表現出明顯的優勢。《內經》中已有黃疸之名，并對黃疸的病因、病機、癥狀等都有了初步的認識，如《素問#8226;六元正紀大論篇》云：“溽暑濕熱相薄，爭于左之上，民病黃癉而為朋腫”。《傷寒論》還提出了陽明發黃和太陰發黃，說明當時已認識到黃疸可由外感、飲食和正虛引起，病機有濕熱、瘀熱在里、寒濕在里，相關的臟腑有脾胃腎等，并較詳細地記載了黃疸的臨床表現，創制了茵陳蒿湯、茵陳五苓散等多首方劑，體現了瀉下、解表、清化、溫化、逐瘀、利尿等多種退黃之法，這些治法和方劑仍為今天所喜用，表明漢代對黃疸的辨證論治已有了較高的水平。《諸病源候論#8226;黃病諸侯》提出了一種卒然發黃，命在頃刻的“急黃”。宋代韓祗和的《傷寒微旨論》除論述了黃疸的“陽證”外，還特設《陰黃證篇》，并首創用溫熱藥治療陰黃。黃疸的發病，從病邪來說，主要是濕濁之邪，故《金匱要略#8226;黃疸病脈證并治》有“黃家所得，從濕得之”的論斷；從臟腑病位來看，不外脾胃肝膽，而且多是由脾胃累及肝膽。黃疸的發病是由于內外之濕阻滯于脾胃肝膽，導致脾胃運化功能失常，肝失疏泄，或結石、積塊瘀阻膽道，膽液不循常道，隨血泛溢而成。病理屬性與脾胃陽氣盛衰有關，中陽偏盛，濕從熱化，則致濕熱為患，發為陽黃；中陽不足，濕從寒化，則致寒濕為患，發為陰黃。至于急黃則為濕熱夾時邪疫毒所致，也與脾胃陽氣盛衰相關。不過，正如《丹溪心法#8226;疸》所言：“疸不用分其五，同是濕熱。”臨床以濕從熱化的陽黃居多。陽黃和陰黃之間在一定條件下也可相互轉化，陽黃日久，熱泄濕留，或過用寒涼之劑，損傷脾陽，則濕從寒化而轉為陰黃；陰黃重感濕熱之邪，又可發為陽黃。可見黃疸的發病與中醫脾胃關系密切，脾主濕氣，《素問#8226;至真要大論》病機十九條有“諸濕腫滿，皆屬于脾”的說法。《金匱要略》臟腑經絡先后病脈證第一講到：“……見肝之病，知肝傳脾，當先實脾……”。可見其主要發病因素為“濕”，而治療濕氣的有效方法通常就是利小便，即清熱利濕法，黃疸除了濕氣之外與郁熱有很大關系，也就是通常所說的“熱毒”，如：《傷寒論》第262條曰：“傷寒，熱瘀在里，身必黃。麻黃連翹赤小豆湯主之”。可見“熱毒”很可能來自于傷寒太陽陽明或者少陽陽明的合病，由寒而化熱。此外“熱”還可能來自于“疫毒內侵”，即所謂感染病毒，當濕與熱互結于體內就有可能發展成為黃疸。隨著環境和人們生活飲食習慣的改變，黃疸熱象不是很明顯，而濕氣顯得較多，上述濕重于熱型在臨床中最多見，而熱毒熾盛型較少見，即使到了肝昏迷程度有的熱象也不明顯，這多見于年齡較大患者。此外，黃疸還與瘀、痰、毒等因素有關，著名國醫大師關幼波提出了“治黃必治血，血行黃易卻；治黃需解毒，毒解黃易除；治黃要治痰，痰化黃易散”的獨特見解。所以關老在治療重癥、頑固性黃疸時經常在辨證的基礎上加用活血藥如：澤蘭、劉寄奴、片姜黃、郁金等。肝細胞性黃疸雖然現在臨床上以濕重于熱多見，但是常夾濕毒，但祛濕不解毒有時療效不顯著，所以著名中醫大家劉渡舟先生在治療肝病黃疸時經常使用鳳尾草、蚤休、雞骨草、山豆根等一類的清熱解毒利濕藥，即“毒解黃易除”的觀點。黃疸在發病及演變過程中主要體現為濕與熱瘀結為患，脾胃受損，釀生痰濁，如油入面，阻塞經脈，此時當化痰通絡，濕邪方有出路，郁熱方可散去，所以，關老經常加用半夏、礬石、萊菔子、瓜蔞等藥物。另外，外感寒邪由太陽經傳入陽明或者少陽郁而化熱，形成表邪未解，里有蘊熱的局面也可引起黃疸。此時常加用麻黃、桂枝、藿香、荊芥等配合清熱祛濕藥，如麻黃連翹赤小豆湯。

綜上所述，中醫藥在肝細胞性黃疸的治療上有著豐富的經驗，主要有利濕、清熱解毒、解表、活血涼血、化痰等諸多方法，只要辨證準確，療效顯著可靠。所以，在臨床上采取中西醫結合的方法治療肝細胞性黃疸的療效優于單純西醫療法，值得臨床推廣。

參 考 文 獻

［1］ 國家中醫藥管理局.中華人民共和國中醫藥行業標準-中醫病癥診斷療效標準.1994.

［2］ 張發榮，尤松鑫，殷文山.中醫內科學.北京:中國中醫藥出版社，1995：158-160.

（收稿日期：2011-07-22）

（本文編輯：郎威）