術中超聲在肝腫瘤外科的臨床應用

作者單位：471002 河南省洛陽市第三人民醫院

通訊作者：李云閣

【摘要】 目的 探討術中超聲在肝腫瘤中的應用價值。方法 對46例肝腫瘤患者的術中超聲、術前超聲、CT檢查和病理證實結果進行比較分析。結果 （1）術中超聲可精確定位小病灶，提高診斷率；確定腫瘤與血管關系，指導肝切除手術；輔助穿刺活檢，局部治療等，均優于其它影像學診斷。（2）本組術前超聲定位準確率87%（40/46），術中超聲定位準確率100%（46/46），明顯高于術前超聲（P<0.01）；術中超聲對結節的檢出率，尤其對于小于2.0 cm的結節檢出率更為顯著，明顯高于其它影像學診斷。（3）本組病例術后病理診斷為肝細胞癌36例，肝腺瘤2例，肝轉移性腺癌4例，炎性假瘤2例，其他2例，其中定位后發現腫瘤與大血管關系密切3例，發現子瘤3例。結論 術中超聲方便快捷，在肝腫瘤的臨床應用中有重要價值。

【關鍵詞】 術前超聲； 術中超聲； 肝腫瘤

術中超聲（Operative Ultrasound， IOUS）可為外科醫師提供大量的肝臟解剖信息。本文結合46例肝腫瘤患者術中超聲等檢查結果進行比較分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組46例，其中男36例，女10例，年齡20～65歲，平均52歲，術前均經腹部超聲及CT檢查，3例經MRI檢查。

1.2 病例來源

1.2.1 由肝膽外科提前預約 （1）肝內占位性病變，需術中超聲進一步定位；（2）為明確肝內腫塊性質，需術中超聲引導下穿刺；（3）需術中超聲進一步明確肝內腫塊與周邊脈管關系。

1.2.2 急診術中超聲檢查 術前經腹超聲肝內有占位性病變，而術中未觸及病灶。

1.3 方法

1.3.1 采用BK-2012型彩色超聲診斷儀，探頭頻率選用5 MHz或7 MHz的“Ⅰ”型或“T”型專用術中探頭。

1.3.2 探頭消毒，對于術前預約好的用甲醛或環氧乙烷熏蒸。對于急診的術中超聲，用外科切口膜包裹探頭或用消毒手套包裹，使其與探頭接觸面平整，用無菌的長筒塑料袋包裹導線。

1.3.3 操作技巧 由于術中超聲時間短，掃查者應做到心中有數，有序有目的的掃查，應特別注意術前檢查易遺漏的部位，如肝右后葉貼近膈頂、膈后及肋膈角區域，左外葉及肝表淺組織，同時把握病變與脈管的解剖關系，以及病變的大小、部位、范圍等。對于囊性病灶，超聲很容易檢出，但對于某些應用超聲技術不易與肝癌相鑒別的血管瘤等，如位于肝表面的可通過探頭加壓方法區別，加壓后病灶表面的實質引起“消失”征（即位于肝表面的血管瘤回聲明顯減弱，腫塊消失）。深部的血管瘤通過“肝門血流阻斷法”引起類似改變，從而與肝癌相鑒別^［1］。

2 結果

術中超聲在肝腫瘤的定性診斷與術前超聲、CT、MRI基本一致。本組病例術前超聲定位準確率87%（40/46），術中超聲定位準確率100%（46/46），明顯高于術前超聲（P<0.01）。本組46例，80個結節，其中大于2.0 cm的結節59個，小于2.0 cm的結節21個。各種影像學檢查結果與病理對照見表1。

術后病理診斷為肝細胞癌36例，肝腺瘤2例，肝轉移性腺癌4例，炎性假瘤2例，其他2例。其中，定位后發現腫瘤與大血管關系密切3例，發現子瘤3例。

表1 術前、術中超聲及CT對結節的檢出率與病理結果對照表（%）

3 討論

在肝腫瘤手術中，當肝實質內腫瘤直徑＜2.0 cm或腫瘤同時伴有肝硬化，給手術切除、確定范圍及術式選擇帶來很大不便，總結本組資料如下。

3.1 術中超聲可精確定位小病灶，提高診斷率，合理選擇術式 由于術中超聲使用探頭頻率高，沒有腹壁、肋骨及胃腸氣體的干擾，圖像更為清晰直觀，與術前經腹超聲檢查相比，其聲能衰減明顯減小。小的腫瘤藏在肝實質內，既看不見又捫不著，術中探查較為困難，術中超聲可明顯提高微小病灶的顯示率^［2］。本組資料中，1例肝腫瘤患者術前CT報肝左葉有一直徑約1.8 cm的結節，術中超聲導向下切除病灶，再行術中超聲檢查，發現肝右后葉有一直徑約0.8 cm的結節，行術中超聲定位切除，病理診斷為肝細胞肝癌。另有3例，發現術前未發現的子瘤，行擴大病灶范圍切除。2例年輕患者，在IOUS引導下切除腫瘤，病理診斷為肝腺瘤。術中超聲精確定位，對手術起了很重要的作用^［3］。Hanan^［4］亦在一份回顧性研究中指出，術中超聲應用能提高發現肝臟新生物的敏感性（99%）和特異性（98%）以及解剖定位的準確性。

3.2 術中超聲可確定腫瘤與血管的關系，指導肝切除術 對于肝細胞性肝癌的非規則切除，這類患者約80%有肝硬化，因此，手術既要切除腫瘤，又要最大限度保留非瘤組織，以免嚴重損害肝功能。術中超聲能準確辨認血管、腫瘤與正常組織的界限，從而設定切除線。若手術把握不大，可隨時再次掃查，確認血管走行，指導手術操作，提高成功率^［5］。本組32例在術中超聲引導下切除病灶占66%（32/46），其中3例靠近第二肝門術中超聲示未見轉移，在術中超聲導向下順利切除病灶，避免了脈管的損傷^［6］。

3.3 術中超聲導向下穿刺活檢 本組2例分別為8歲和10歲的肝巨大腫瘤患兒，CT報肝母細胞瘤可能性大。術中超聲穿刺活檢為炎性假瘤，在術中超聲導向下切除后病理證實。1例直腸癌患者，肝內見兩個低回聲結節，其一較大，約2.5 cm，周邊伴聲暈，在術中超聲導向下切除病理為轉移癌；另一較小的結節，內部回聲均勻，在術中超聲導向下穿刺活檢病理為壞死灶，減少了不必要的肝損害^［7］。

3.4 輔助局部治療 對不能切除的原發性肝癌、轉移性肝癌、復發性肝癌等，采用術中超聲導向下局部無水乙醇注射等治療，安全、準確、可靠。術中超聲可根據回波反射判斷局部區域異?；芈暤姆植记闆r，從而指導臨床醫師，提高療效^［8］。本組14例中4例為轉移性腺癌，在術中超聲導向下進行治療，術后半年存活。

3.5 術中超聲造影在肝腫瘤中的應用 經肝動脈聲學CO₂造影可提高病灶檢出的敏感性。在術中肝動脈插管行聲學造影，不僅可發現術前超聲未發現的微小腫瘤，而且對確認插管是否正確，判斷腫瘤血供的多少，預測栓塞等均有好的效果。本組未行聲學造影技術，有待進一步學習提高。

術中超聲實時、方便靈活、定位準確、可重復性強，引起外科醫師的日益重視。近年來三維超聲臨床應用、術中探頭的不斷研發、造影、介入超聲技術的不斷改進，使術中超聲成為指導手術、協助決策的重要工具。隨著與外科手術更好地結合，超聲對延長患者的生存期限，促進醫學的發展有重要意義。

參 考 文 獻

［1］ 曹海根，王金銳.實用腹部超聲診斷學.北京:人民衛生出版社，2006:336.

［2］ 吳秀榮.術中超聲在肝腫瘤外科的應用.中華超聲醫學雜志，2004，13（6）:472.

［3］ 經翔，丁建民，王彥冬，等.術中超聲在肝癌切除術中的應用研究.中華醫學超聲雜志（電子版），2010，（10）:1674-1679.

［4］ Hanan SS， Nam R， Leonhardt C. Liver resection by Ultrasonic dissection and intraoperative ultrasonography. HPB Surg， 1996，3:121-128.

［5］ 高軍喜，姚蘭輝.術前經腹超聲與術中超聲診斷肝臟腫瘤的對比研究.臨床超聲醫學雜志，2008，10（2）:95-98.

［6］ 楊連粵，房鋒.肝臟微小占位病變的術中定位.中國實用外科雜志，2006，26（9）:659-660.

［7］ 李曉航，張佳林，王學梅，等.術中超聲在肝胰腫瘤手術中的應用.中國醫科大學學報，2009（5）:355-356，372.

［8］ 張武.現代超聲診斷學.北京：科學技術文獻出版社，2008:559.

（收稿日期：2011-07-14）

（本文編輯：王宇）