門(mén)脈斷流術(shù)聯(lián)合脾臟切除術(shù)83例回顧分析

作者單位：671000 云南省第四人民醫(yī)院

通訊作者：譚云波

【摘要】 目的 探討由病毒性肝炎引起的門(mén)脈高壓癥行門(mén)脈斷流術(shù)聯(lián)合脾臟切除術(shù)術(shù)后轉(zhuǎn)歸情況。方法 隨訪調(diào)查83例由病毒性肝炎引起的肝硬化門(mén)脈高壓癥門(mén)脈斷流術(shù)聯(lián)合脾臟切除術(shù)患者的術(shù)后情況，包括圍手術(shù)期情況的觀察和隨訪、信件詢問(wèn)了解等，以期反映手術(shù)后療效情況。結(jié)果 圍手術(shù)期發(fā)生各種并發(fā)癥8例次，遠(yuǎn)期發(fā)生再出血10例，1例死于再出血引起的肝昏迷、肝腎綜合征，47例術(shù)后情況良好，14例術(shù)后肝功能狀況仍然不佳。結(jié)論 門(mén)脈斷流術(shù)聯(lián)合脾臟切除術(shù)治療病毒性肝炎肝硬化引起的門(mén)脈高壓癥，作為內(nèi)科治療的延續(xù)，手術(shù)療效與患者圍手術(shù)期的肝功能狀況、圍手術(shù)期內(nèi)有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥、肝硬化的發(fā)展變化有關(guān)，同時(shí)能改善肝功能，減少消化道再出血。

【關(guān)鍵詞】 門(mén)脈高壓癥； 門(mén)脈斷流術(shù)； 脾臟切除術(shù)； 肝硬化； 病毒性肝炎

本研究隨訪調(diào)查了本院2005年1月～2011年5月83例由病毒性肝炎引起的門(mén)脈高壓癥行門(mén)脈斷流術(shù)聯(lián)合脾臟切除術(shù)患者的術(shù)后轉(zhuǎn)歸情況，并進(jìn)行討論和分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 云南省第四人民醫(yī)院2005年1月～2011年5月由病毒性肝炎引起的肝硬化門(mén)脈高壓癥合并脾功能亢進(jìn)患者83例，其中男37例，女46例，年齡28～72歲，34～50歲之間者有63例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查符合肝硬化門(mén)脈高壓的特征，伴有不同程度的脾功能亢進(jìn)及脾腫大。（2）電子胃鏡證實(shí)有胃底食管靜脈曲張。以上標(biāo)準(zhǔn)加上患者肝硬化由病毒性肝炎引起。排除標(biāo)準(zhǔn)：出凝血時(shí)間嚴(yán)重障礙、肝腎綜合征、合并肝癌或自發(fā)性腹膜炎、肝性腦病Ⅲ、Ⅳ期、心肺功能不全者^［1］。

1.3 手術(shù)方式 行門(mén)脈斷流術(shù)聯(lián)合脾臟切除術(shù)。手術(shù)過(guò)程：常規(guī)脾臟切除術(shù)，在游離脾臟及雙重結(jié)扎脾動(dòng)脈后，用稀釋的去甲腎上腺素0.3 mg注入脾臟，約10 min后切下脾臟，隨后完全離斷食管下端和上半胃漿膜層的全部血供，最后以細(xì)線間斷縫合胃大小彎前后壁的漿膜，使胃大小彎漿膜化，以避免胃膨脹后結(jié)扎線脫落導(dǎo)致大出血。

2 結(jié)果

2.1 本組中85%肝硬化病例術(shù)前存在血細(xì)胞三系減少，術(shù)后明顯升高，最為明顯的為血小板，血小板在術(shù)后約2周達(dá)到最高值，隨后開(kāi)始下降。小部分可持續(xù)3～4周。有13例超過(guò)100×10⁹/L以上，給予口服阿司匹林至血小板降到正常范圍。有8例嚴(yán)重低蛋白血癥給予人血白蛋白治療。其余均無(wú)特殊處理，并未發(fā)生明顯異常。本組3例出現(xiàn)術(shù)后脾熱。

2.2 隨訪情況 圍手術(shù)期發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥（消化道出血、肺炎、胸腔積液、大量腹水、傷口感染等）8例，死亡1例（肝功能衰竭、肝昏迷）；發(fā)出術(shù)后隨訪信83封，回復(fù)78封，術(shù)后隨訪1～6年不等。10例發(fā)生術(shù)后消化道再出血，其中7例死于再出血而導(dǎo)致的肝昏迷、肝腎綜合征；4例死于肝癌，多在術(shù)后3～4年內(nèi)，最長(zhǎng)6年；47例情況良好；14例肝功能仍然異常，無(wú)改善傾向，需長(zhǎng)期內(nèi)科治療。

3 討論

病毒性肝炎（viral hepatitis）是由多種肝炎病毒引起的，以肝臟損害為主的一組全身性傳病。在我國(guó)其中以乙型肝炎為主，中國(guó)HBV感染率為57.6%，HBV攜帶率為9.75%，即中國(guó)有6.9億人曾經(jīng)感染過(guò)HBV，其中1.2億人長(zhǎng)期攜帶HBV（WHO 2003年流調(diào)學(xué)）。肝硬化是病毒性肝炎的最終轉(zhuǎn)歸，肝硬化并門(mén)脈高壓癥原因主要是在門(mén)靜脈的不同部位發(fā)生阻塞，門(mén)靜脈壓力升高，繼發(fā)地引起脾腫大及脾功能亢進(jìn)，食管、胃底黏膜下靜脈曲張及破裂出血，出現(xiàn)腹水等一系列癥狀^［2］。肝硬化門(mén)脈高壓癥所致食管胃底靜脈曲張破裂出血，病情兇險(xiǎn)，病死率高達(dá)50%以上，反復(fù)出血發(fā)生率為80%^［3］，對(duì)其預(yù)防治療的措施甚多，但觀點(diǎn)不一^［4］，預(yù)防和控制食管胃底靜脈曲張破裂出血是對(duì)門(mén)脈高壓癥患者進(jìn)行手術(shù)的首要目的^［5，6］。目前的主要手段有三種，為門(mén)脈斷流術(shù)聯(lián)合脾臟切除術(shù)、門(mén)脈分流術(shù)和雙介入栓塞術(shù)治療，從近期療效來(lái)看，這三種都能有效防止再出血，但是從遠(yuǎn)期療效來(lái)看，雙介入栓塞術(shù)治療和門(mén)脈分流術(shù)對(duì)防止再出血、肝功能改善、血細(xì)胞計(jì)數(shù)等不如門(mén)脈斷流術(shù)聯(lián)合脾臟切除術(shù)^［7，8］。

術(shù)前準(zhǔn)備對(duì)肝硬化門(mén)靜脈高壓患者極其重要。肝硬化門(mén)靜脈高壓的患者，隨著病情的發(fā)展，肝功能出現(xiàn)異常，轉(zhuǎn)氨酶升高、膽紅素升高，出現(xiàn)腹水、低蛋白血癥、凝血功能異常等，根據(jù)患者病情不同，肝功能Child分級(jí)為A至C級(jí)不等，脾功能亢進(jìn)程度決定血細(xì)胞的變化程度。肝功能分級(jí)及手術(shù)時(shí)機(jī)是決定門(mén)脈高壓癥術(shù)后近期并發(fā)癥及術(shù)后病死率的兩個(gè)最為重要的因素^［9］。手術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行總體評(píng)價(jià)，對(duì)于Child分級(jí)A-B級(jí)患者，手術(shù)前白細(xì)胞要達(dá)到2×10¹⁰／L，血小板至少要達(dá)到30×10⁹／L，血紅蛋白達(dá)到9 g／L以上，這樣患者手術(shù)后才會(huì)愈合良好，并能夠明顯減少并發(fā)癥。對(duì)Child分級(jí)C級(jí)患者，手術(shù)前血漿蛋白糾正后白蛋白要達(dá)到30 g／L以上，血紅蛋白9 g／L以上，白細(xì)胞到2×10¹⁰／L，血小板到30×10⁹／L，轉(zhuǎn)氨酶必須降到100 U／L以下，膽紅素不得超過(guò)正常高限的一倍，腹水明顯減輕，再行手術(shù)治療。本組有10例發(fā)生術(shù)后消化道再出血，其中7例在手術(shù)后約1～3年死于再出血引起的肝昏迷、肝腎綜合征。而這10例都是術(shù)前肝功能Child分級(jí)C級(jí)，血紅蛋白9 g／L以下，血小板小于30×10⁹／L，故肝硬化門(mén)靜脈高壓患者術(shù)后的轉(zhuǎn)歸與患者術(shù)前的肝功能狀況具有密切的關(guān)系。

門(mén)脈斷流術(shù)聯(lián)合脾臟切除術(shù)仍是目前公認(rèn)的治療門(mén)脈高壓癥的主要手段，亦可認(rèn)為是內(nèi)科治療的延續(xù)，但對(duì)于根治或去除病因（尤其是肝硬化）的治療作用程度不一。肝硬化的存在和進(jìn)展仍有可能引起再次出血，尤其是在斷流不徹底、缺乏術(shù)后有效內(nèi)科治療，肝炎反復(fù)發(fā)作的情況下更為容易出現(xiàn)^{［10，11］}。本組發(fā)生手術(shù)后再出血的病例，幾乎都同時(shí)存在肝炎病情遷延不愈、肝功能狀況不佳，因此，門(mén)脈斷流術(shù)聯(lián)合脾臟切除術(shù)后繼續(xù)內(nèi)科治療和病因治療，定期復(fù)查，有效控制肝炎病情，顯得更為重要。本組3例出現(xiàn)術(shù)后脾熱，但未發(fā)現(xiàn)脾切除術(shù)后兇險(xiǎn)性感染病例，估計(jì)與本組病例以成人為主有關(guān)。而本組47例術(shù)（47例患者術(shù)前的肝功能都為A-B級(jí)，肝硬化程度不重，圍手術(shù)期內(nèi)無(wú)并發(fā)癥）后情況良好，肝功能正常，其中有29例術(shù)后肝功能較術(shù)前明顯改善，這與報(bào)道［12］相符合，這進(jìn)一步說(shuō)明門(mén)脈斷流術(shù)聯(lián)合脾臟切除術(shù)對(duì)病毒性肝炎肝硬化引起的門(mén)脈高壓癥能改善肝功能。通過(guò)本組病例進(jìn)一步說(shuō)明手術(shù)療效與患者圍手術(shù)期的肝功能狀況、圍手術(shù)期內(nèi)有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥、肝硬化的發(fā)展變化有關(guān)，同時(shí)能改善肝功能，減少消化道再出血。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 斯崇文.中華醫(yī)學(xué)會(huì)病毒性肝炎防治方案.中華肝臟病雜志，2000，8（6）：324-329.

［2］ 侯鈺，楊俊山，孫廣新.門(mén)脈高壓癥脾功能亢進(jìn)分級(jí)診斷及治療的臨床研究.中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2009，13（10）：1446-1447.

［3］ Garcia T G，Sanyal A J，Grace N D，et a1.2007年美國(guó)肝硬化食管靜脈曲張及出血的防治指南.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2008，17（2）：85-92.

［4］ J Garciat G.Current management of the complications of cirrhosis and portal hypertension：variceal hemorrhage，ascites，and spontaneous bacterial peritonitis.Gastroenterol，2001，120（3）：726-748.

［5］ 楊鎮(zhèn).門(mén)靜脈高壓癥的最新外科治療.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版，2005：411-412.

［6］ 蔣可松，廖巧玲.蔣小劍.門(mén)脈高壓并上消化道出血行賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)的效果.寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2007，29（4）：311-3l2.

［7］ 張少山，施文娟.門(mén)脈斷流術(shù)聯(lián)合脾臟切除術(shù)與雙介入栓塞術(shù)治療肝硬化門(mén)脈高壓癥療效對(duì)比.蘭州大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，36（3）：50-57.

［8］ 孫高斌，沈東海.肝硬化門(mén)脈高壓外科治療的臨床體會(huì).中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2011，9（1）:195-196.

［9］ 黃永南，冷希圣.肝硬化門(mén)脈高壓癥的外科治療分析.中華普通外科雜志，2005，20（1）：27-29.

［10］ 趙偉軍，章水林，鄭小英.脾破裂全脾切除術(shù)兩種脾蒂處理方式的比較.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2006，22（16）：1881-1882.

［11］ 閆哲，徐海容，楊承祥，等.腹腔鏡脾臟切除術(shù)大出血的麻醉處理.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2005，21（14）：1557-1558.

［12］ 汪謙，彭慧，黃潔夫.門(mén)靜脈高壓病理脾切除療效分析與遠(yuǎn)期隨訪.中華肝膽外科雜志，2000，6（5）：341-343.

（收稿日期：2011-07-22）

（本文編輯：郎威）