福辛普利聯合比索洛爾治療慢性心力衰竭療效分析

作者單位：516211 廣東省惠州市惠陽三和醫院

通訊作者：宋長曌

【摘要】 目的 探討福辛普利與比索洛爾聯合治療慢性心力衰竭的安全性和遠期臨床療效。方法 根據臨床資料將患者隨機分為治療組和對照組，對照組給予強心、利尿等臨床常規治療，治療組在此基礎上加用福辛普利和比索洛爾，療程12個月。觀察治療前后兩組患者的臨床癥狀、心功能分級、超聲心動圖心功能指標、6 min步行距離的變化及不良反應。結果 經過1年的治療后，兩組治療前后左室射血分數（LVEF），6 min步行距離均有顯著的改善（P<0.01）。治療組LVEF、6min步行距離的改善優于對照組。結論 福辛普利聯合比索洛爾治療慢性心力衰竭安全有效，可明顯改善遠期預后。

【關鍵詞】 福辛普利； 比索洛爾； 心力衰竭； 治療

心力衰竭是各種心臟疾病導致心功能不全的一種綜合征，絕大多數情況下是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現肺循環和（或）體循環淤血的表現。慢性心力衰竭是各種心臟病的嚴重階段，分為左側、右側心力衰竭和全心衰竭，常見病因有原發性心肌損害，如冠心病心肌缺血、心肌炎、心肌病等；心臟負荷過重，如高血壓、心臟瓣膜疾病、先天性心臟病等^［1］。多年來，針對慢性心力衰竭防治手段的研究一直沒有間斷，進展速度很快。血管緊張素轉換酶抑制劑廣泛應用于慢性心力衰竭^［2］，取得了顯著的成效。本院應用福辛普利與比索洛爾聯合治療慢性心力衰竭86例，并進行長期追蹤隨訪，觀察其安全性及療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2009年1～12月86例住院的慢性心力衰竭患者，按紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級標準^［3］對86例患者進行心功能分級，均為Ⅱ～Ⅳ級，其中不含收縮壓＜90 mm Hg及心室率＜60次/分的患者。按住院的先后順序分為A、B兩組。A組42例為對照組，男22例，女20例；年齡最小45歲，最大74歲，平均53歲；冠心病患者21例，高血壓心臟病患者18例，擴張型心肌病患者3例；心功能Ⅱ級5例，Ⅲ級22例，Ⅳ級15例；病程8個月～12年不等。B組44例為治療組，男30例，女14例；年齡最小46歲，最大78歲，平均62歲；冠心病患者19例，高血壓心臟病患者15例，擴張型心肌病患者10例；心功能Ⅱ級7例，Ⅲ級20例，Ⅳ級17例；病程6個月～10年不等。兩組在年齡、性別、心力衰竭病因、心功能、血壓、心率、左室射血分數等方面，差異均無統計學意義。

1.2 治療方法 兩組患者均給予強心、利尿、擴血管治療，待病情穩定（4 d內不用靜脈給予正性肌力藥物，體重穩定，能平臥位）^［4］，治療組加用福辛普利和比索洛爾。劑量調整方法：用藥劑量逐漸遞增，福辛普利起始劑量為2.5 mg，每周增加2.5 mg，目標靶劑量為40 mg/d，比索洛爾起始劑量為1.25 mg，1次/d；每2周加量1.25 mg，達到最大耐受劑量10 mg，1次/d，口服；最后長期維持。遞增過程中如出現收縮壓（SBP）過低，心率低于55次/分，血肌酐≥3 mg/dl（265.2 μmol/L）或血鉀＞5.5 mmol/L，則適當減量或減緩增量速度。平均隨訪時間12個月。

1.3 觀察項目 未達到靶劑量前每2周觀察臨床癥狀并詳細記錄，達到靶劑量后每2個月記錄相關指標，并觀察患者的再入院率和猝死率。（1）血壓、心率、心律、血鉀、腎功能（血肌酐）。（2）有無咳嗽、頭暈等不良反應。（3）心臟事件（心力衰竭死亡、猝死、心力衰竭加重再次住院）。（4）心功能療效判定：按美國心臟病學（NYHA）。顯效：治療后心功能恢復至I級，臨床癥狀體征基本消退。有效：心功能改善到I～Ⅱ級，臨床癥狀體征減輕。無效：心功能無改善或改善不足1級，甚至惡化。總有效顯效+有效。（5）6 min步行試驗：在指定的6 min內記錄步行的最大距離。（6）超聲心動圖檢查（左室舒張末內徑、左室收縮末內徑、左室射血分數）。

1.4 統計學處理 計量資料用均數士標準差（x±s）表示，組間比較用配對t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組心功能改善狀況 見表1。

表1 2組治療前后心功能改善狀況比較［n（%）］

注：與對照組比較，P<0.05

2.2 兩組死亡率與再住院率 治療組的死亡率與再住院率均顯著低于對照組（P<0.05）。具體見表2。

表2 兩組死亡率與再住院率比較［n（%）］

注：與對照組比較，^*P<0.05

2.3 兩組治療前后心率、血壓的變化 治療組有3例血壓下降，收縮壓低于90 mm Hg，減量給藥后血壓平穩。2例出現心率低于55次/分，減量后恢復正常。

2.4 兩組治療前后LVEF、LVEDD比較 兩組治療前后左室舒張末內徑（LVEDD）和收縮末內徑均有所減小，治療組治療前LVEDD為（63.8±10.3） mm，治療后為（60.1±9.9） mm；對照組治療前為（64.0±9.3） mm，治療后為（63.1±8.2） mm。兩組左室射血分數（LVEF）均有所增加，治療組治療前為（34.9±8.2），治療后為（48.0±10.4），對照組治療前為（34.6±8.3），治療后為（41.8±10.1）。兩組治療后比較差異均有統計學意義。

2.5 不良反應 在治療組中出現1例比索洛爾致心血管系統的不良反應，表現為心率減慢至52次/分、二度傳導阻滯、血壓降低至80/52 mm Hg、心力衰竭加重，停比索洛爾后癥狀減輕，另1例治療組患者出現明顯血壓下降，比索洛爾和福辛普利均有降低血壓的作用，兩藥均減量后癥狀減輕。少數患者出現輕微咳嗽，以干咳為主，尚能耐受而繼續原方案治療。

血壓下降主要發生在第l～2個月劑量遞增階段，當劑量穩定后血壓也基本保持穩定。血肌酐逐漸上升，第2周達到高峰，但未超過3 mg/dl，之后逐漸下降，到第4周與用福辛普利前比無明顯變化，血鉀雖略有升高，但也在正常范圍內。l例頭暈，排除藥物因素，無需停藥或減量。

3 討論

現代觀點認為，慢性心力衰竭發生發展時心臟重構與神經、激素，即交感神經系統、腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS系統）的過度激活有關^［5］。交感神經末梢釋放的去甲腎上腺素通過心血管系統的α₁、β₁和β₂腎上腺素能受體發揮作用，心肌組織中這些受體的過度激活與心室結構的重塑過程有關。已有多項臨床試驗評價了ACEI對慢性心力衰竭的作用^［6］，證實ACEI可改善左室功能，緩解癥狀，提高運動耐受性，亞組分析進一步表明ACEI能延緩心室重構，阻止心室擴大的發展，更重要的是顯著降低總死亡率。心力衰竭指南建議ACEI是慢性心力衰竭現代治療中的一線優選藥物，是治療的基石。

人類心臟含β₁、β₂ 受體2個亞型，正常時以β₁作用為主（正常心室肌β₁與β₂受體分布比例分別為77%、23%，但心力衰竭后選擇性β₁受體下調，而相對保留β₂受體^［4］。β₂受體有介導環磷酸腺苷（cAMP）的正性變力效應和促進心肌細胞肥厚作用，在長期慢性心力衰竭過程中，心搏出量降低成低血壓，通過動脈壓力感受器引起的減壓反射激活交感神經-腎上腺系統，導致上述過程介導的心肌重構。因此，在心衰病情穩定后，及早應用受體阻滯劑，可減輕心衰癥狀。已有20個以上的隨機對照臨床研究證實了β受體阻滯劑治療慢性心力衰竭的益處。β受體阻滯劑不僅能改善癥狀，也能阻止疾病的進展，減少心力衰竭病死率和猝死率。

本研究結果顯示，與治療前相比，患者應用福辛普利和比索洛爾或單用福辛普利治療后，雖有血壓下降，血鉀升高，但均在正常范圍內，服藥前后腎功能無明顯變化。治療組和對照組中發生低血壓和心動過緩的比例無顯著差異。

本研究提示，聯合應用福辛普利和比索洛爾安全性和耐受性均較好，開始應用時要從小劑量開始，根據臨床癥狀逐漸遞增，盡量達到目標劑量或最大耐受量，應用過程中應密切監測血壓、心率、血肌酐和血鉀，才能保證患者的順應性和治療效果。

本觀察顯示福辛普利和比索洛爾用于治療慢性心力衰竭，應在強心劑、利尿劑、血管擴張劑等常規治療措施的基礎上加用。另外，療效的取得是一個緩慢的過程，在用藥過程中，要密切觀察病情變化，若心率不低于55次／分，SBP>90 mm Hg，無明顯血脂、血糖的改變，應堅持長期服藥。

本觀察顯示，聯合應用福辛普利和比索洛爾，能明顯減少心衰再住院率和死亡率，值得臨床推廣應用。

參 考 文 獻

［1］ 陳慧，程斌.培哚普利治療高血壓時不良反應的調查.藥物流行病學雜志，1995，4（3）:149-152.

［2］ 郭湖坤，陳紀平，陳錦武.慢性心力衰竭1040例病因與治療方法分析.河北醫藥，2004，26（11）:859-860.

［3］ 陳灝珠.實用內科學.第12版.北京：人民衛生出版社，2005：1333-1335.

［4］ 高潤霖，胡大一.心血管病學.北京：中華醫學會電子音像出版社，2006：141.

［5］ Packer M，Brietow MR，Cohn IN，et al.Effect of carvedilol on morbidity and mortality in chronic heart failure.N Engl J Med，1996，334:1349-1355.

［6］ 戴閨柱.慢性心力衰竭治療的現代概念.中華心血管病雜志，2000，28：75-78.

（收稿日期：2011-07-15）

（本文編輯：陳丹云）