腹腔鏡全直腸系膜切除保肛治療直腸癌的手術(shù)技術(shù)探討

作者單位：410081 湖南省胸科醫(yī)院（鄭正）；中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院（聶晚頻）

通訊作者：鄭正

【摘要】 目的 探討腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除（Laparoscopic Total mesorectal excision，LTME）保肛術(shù)的可行性、安全性、操作要點(diǎn)及治療效果。方法 回顧分析51例腹腔鏡直腸全系膜切除術(shù)患者的臨床資料。結(jié)果 51例患者手術(shù)順利，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，手術(shù)時(shí)間（128～280） min，平均143 min；術(shù)中出血20～130 ml，平均40 ml；淋巴結(jié)清掃9～24枚，平均13.1枚。術(shù)后30～72 h恢復(fù)胃腸功能并下床活動(dòng)，住院時(shí)間5～16 d，平均9 d。51例術(shù)后隨訪1～36個(gè)月，平均17個(gè)月，均未發(fā)現(xiàn)吻合口腫瘤復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。結(jié)論 只要熟練地掌握腹腔鏡下結(jié)腸、直腸毗鄰結(jié)構(gòu)的解剖，運(yùn)用規(guī)范的操作和合理的手術(shù)技巧，腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除保肛術(shù)安全可靠、創(chuàng)傷小、出血少、痛苦少、恢復(fù)快，是目前治療直腸癌的一種較為理想的方法。

【關(guān)鍵詞】 直腸腫瘤； 腹腔鏡； 全直腸系膜切除術(shù)； 保肛術(shù)

Investigation of operative technique of laparoscopic total mesorectal excision and anal sphincter preservation in the treatment for rectal cancer ZHENG Zheng，NIE Wan-pin.Hunan Province Chest Hospita，Changsha 410081，China

【Abstract】 Objective To explore the feasibility， safety，operating essentials and therapeutic effect of laparoscopic total mesorectal excision with anal sphincter preservation in the treatment of rectal cancer.Methods The clinical data of 51 cases with laparoscopic totalmesorectal excision were analyzed retrospectively.Results 51 cases were successfully completed and none of the patients were converted to open surgery.The operation time was 128-280 min（mean of 143 min）， and the intraoperative blood loss was 20-130 ml （mean of 40 ml）.9-24 lymph nodes were resected（mean of 13.1）.The postoperative convalescence of intestinal peristalsis was 30-72 hours （mean of 48 hours）. The postoperative hospital stay was 5-16 days，with an average of 9 days. All the secondary damages were managed successfully with laparoscopy. No complications of anastomotic leakage occurred after the operation.Conclusion Being familiar with the laparoscopic anatomy of the sigmoid colon and rectum， reasonable operational skills and standard manipulation are keys in preventing the secondary damage of Laparoscopic total mesorectal excision and anal sphincter preservation in the treatment for rectal cancer，It has the advantage of safety， less trauma and hemorrhage， slight pain， rapid recovery， It is relatively safe and is a simple procedure and more ideal method for the treatment of rectal cancer.

【Key words】 Rectal cancer; Laparoscope; Total mesorectal excision； Anal sphincter preservation

直腸癌是我國(guó)常見(jiàn)的大腸惡性腫瘤，其發(fā)病率有逐年增高的趨勢(shì)，低位直腸癌傳統(tǒng)的手術(shù)方式是 Miles 手術(shù)。隨著人們對(duì)生活質(zhì)量要求的不斷提高，直腸癌患者的保肛愿望也越來(lái)越強(qiáng)烈。隨著醫(yī)學(xué)理論和技術(shù)的發(fā)展，低位直腸癌的外科治療已從單純的手術(shù)根治性轉(zhuǎn)向?yàn)楦涡院蜕钯|(zhì)量的共同兼顧，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及TME理念的深入，腹腔鏡全直腸系膜切除（LTME）等保肛術(shù)發(fā)展迅速^［1］。本文現(xiàn)就2007年起開(kāi)展的LTME保肛術(shù)51例報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年3月～2011年6月對(duì)收治的低位直腸癌患者施行LTME保肛術(shù)共51例，其中男28例，女23例，中位年齡51.8歲（18～79歲）。直腸腫塊下緣距肛緣 4～7 cm，直腸指診可觸及腫塊、能推動(dòng)、占腸腔不到 1 周。術(shù)后病理檢查提示：高分化腺癌 30例、中分化腺癌12例、低分化腺癌 6 例、黏液腺癌 3 例。Dukes 分期: A 期12例、B 期 31例、C 期 8 例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 麻醉及體位 均全麻氣管插管，改良截石體位，閉合法建立CO₂氣腹，氣腹壓力維持13 mm Hg，于臍上緣作一個(gè)10 mm Trocar、臍與左右側(cè)髂前上棘連線的中外1／3交點(diǎn)及右鎖骨中線平臍各切開(kāi)皮膚5～10 mm作3個(gè)Trocar。

1.2.2 手術(shù)過(guò)程 采用30°腹腔鏡經(jīng)臍進(jìn)入腹腔，探查腹腔，排除腹內(nèi)臟器是否有轉(zhuǎn)移灶及腹腔腫瘤種植灶，判斷腫瘤有無(wú)直腸漿膜層的浸潤(rùn)。同時(shí)可行纖維結(jié)腸鏡檢查明確直腸癌具體位置，排除結(jié)直腸多發(fā)原發(fā)腫瘤。整個(gè)手術(shù)過(guò)程均應(yīng)盡量避免牽拉直腸癌，防止在直腸癌平面撕破靜脈，嚴(yán)格遵循無(wú)瘤手術(shù)及腫瘤離心原則。采用超聲刀進(jìn)行切割，銳性解剖分離腹膜、腹膜后間隙結(jié)締組織、筋膜及小血管，通過(guò)牽引乙狀結(jié)腸，完成乙狀結(jié)腸韌帶、直腸側(cè)方及前方返折腹膜、降結(jié)腸左側(cè)腹膜的切開(kāi)；銳性解剖乙狀結(jié)腸系膜根部及直腸周?chē)杷山Y(jié)締組織間隙。用紗布綁扎直腸癌近側(cè)約10 cm處腸管及直腸系膜， 減少、隔絕癌細(xì)胞通過(guò)血行播散的機(jī)會(huì)；按TME技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)由遠(yuǎn)及近的游離次序，盡早阻斷癌細(xì)胞通過(guò)淋巴、血液轉(zhuǎn)移的途徑；將腸系膜下動(dòng)、靜脈血管根部脈絡(luò)化后在離腹主動(dòng)脈10 mm處以切割縫合器或鈦夾高位離斷腸系膜下動(dòng)脈，在胰腺下方10 mm處離斷腸系膜下靜脈，清掃腸系膜下動(dòng)、靜脈間的淋巴脂肪組織，切除足夠的第三站淋巴結(jié)；沿黃白交界線切開(kāi)腹膜，向前方提起翻轉(zhuǎn)可見(jiàn)到結(jié)直腸系膜后方的疏松結(jié)締組織間隙（TME技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)游離的平面），沿腎前筋膜與腸系膜后葉間隙向內(nèi)分離游離乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸，并與內(nèi)側(cè)分離間隙貫通，腎前筋膜和降乙結(jié)腸系膜后葉固有筋膜的光滑完整應(yīng)予保持；上提直腸上段，在直視下從正中沿盆筋膜臟、壁層之間的疏松結(jié)締組織間隙銳性分離直腸后間隙，并沿盆筋膜臟層向兩側(cè)延伸，分離直腸后間隙至尾骨尖處，向頭側(cè)牽拉腸管沿兩側(cè)直腸旁溝打開(kāi)腹膜至直腸前方腹膜返折，在腹膜返折以下沿Denonvillier筋膜表面銳性分離直腸前壁，清除此間隙中的脂肪及結(jié)締組織，精囊腺、輸精管壺腹、前列腺（陰道后壁）應(yīng)清楚顯露。低位直腸癌需游離直腸后方骶前間隙超過(guò)尾骨尖，直腸骶骨筋膜、肛尾韌帶、部分恥骨尾骨肌的剪開(kāi)及直腸系膜遠(yuǎn)端附著處離斷，直腸系膜完全切除。盆底應(yīng)肌化，預(yù)切部直腸應(yīng)裸化，在腫瘤遠(yuǎn)側(cè)用線性切割吻合器離斷遠(yuǎn)端直腸，延長(zhǎng)左側(cè)髂前上棘連線的中外1/3交點(diǎn)的切口至3.5～4.0 cm，放入套狀消毒塑料袋保護(hù)切口、隔離腫瘤，經(jīng)套內(nèi)取出標(biāo)本，切除腫瘤近端腸管10～15 cm。吻合器抵釘座由近端結(jié)腸置入，荷包縫合近端結(jié)腸后還納腹腔，關(guān)閉切口前用碘伏浸泡殺滅可能沾染切口的癌細(xì)胞，縫合切口，重建CO₂氣腹，經(jīng)肛門(mén)在腹腔鏡直視下放入29～33號(hào)吻合器，引導(dǎo)抵釘座套入吻合器，完成吻合。用大量蒸餾水沖洗盆腔，減少癌細(xì)胞種植率；常規(guī)于吻合口附近留置引流管經(jīng)下腹或經(jīng)坐骨直腸窩引出。術(shù)畢放盡CO₂氣體后再拔套管，避免造成戳孔癌種植的“煙囪效應(yīng)”^［2］。

2 結(jié)果

51例均在腹腔鏡輔助下順利完成，無(wú)手術(shù)死亡病例。術(shù)后病理證實(shí)所有標(biāo)本殘端均無(wú)腫瘤細(xì)胞殘留、浸潤(rùn)。手術(shù)時(shí)間128～280 min，平均143 min；術(shù)中出血20～130 ml，平均40 ml，術(shù)后1～2 d開(kāi)始下床活動(dòng)，術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間30～72 h，平均48 h，術(shù)后平均住院日9 d（5～16 d）。淋巴結(jié)清掃9～24枚，平均13.1枚。術(shù)后無(wú)出血、吻合口瘺和狹窄等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后1例切口感染，再次清創(chuàng)縫合后痊愈；術(shù)后電話隨訪1～36個(gè)月，平均17個(gè)月，術(shù)后大便控制功能恢復(fù)因吻合口高低存在一定的差異，高吻合患者大便控制功能良好，低吻合患者大便控制功能好、因肛門(mén)括約肌功能可較快恢復(fù)，結(jié)-肛吻合患者有2/3左右大便控制功能好，余1/3患者大便次數(shù)偏多，約5～10次/d，通過(guò)大便自主控制適應(yīng)、功能鍛煉，肛門(mén)括約肌功能的恢復(fù)，大便自主控制能力漸改善恢復(fù)。

3 討論

腹腔鏡全直腸系膜切除（LTME）是當(dāng)代直腸癌治療理念與腹腔鏡技術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物，TME的基本原則是：切除足夠的范圍和保留盆腔自主神經(jīng)；直腸及直腸系膜整塊的切除；高位結(jié)扎腸系膜下血管。TME技術(shù)核心就是在盆筋膜壁、臟層間的“神圣”平面銳性解剖^［3］。腹腔鏡視野清晰且放大，可多角度觀察毗鄰結(jié)構(gòu)，氣腹空泡化效應(yīng)更容易識(shí)別筋膜間隙，合理使用超聲刀，可在正確的解剖平面銳性分離，使解剖層面更加清楚。與開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡可以更加方便地完成TME各主要環(huán)節(jié)，LTME具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）手術(shù)入路、解剖標(biāo)志清晰。在鏡下，Toldts筋膜邊緣呈一“黃白”分界線，此交界線是進(jìn)入正確解剖層面入路，降、乙結(jié)腸系膜及直腸系膜后方的筋膜間隙沿這一分界線進(jìn)入，在這個(gè)間隙緊貼降、乙結(jié)腸系膜及直腸系膜固有筋膜層實(shí)施解剖游離，可防盆自主神經(jīng)、輸尿管的損傷及無(wú)血化解剖。根據(jù)外科解剖層面連續(xù)性特點(diǎn)，向頭尾側(cè)延伸可以快捷、順利地完成銳性游離降乙結(jié)腸后外側(cè)及直腸系膜周?chē)＃?）更確切的高位腸系膜下血管的結(jié)扎。在處理鏡下腸系膜下血管，操作完全在直視下進(jìn)行，實(shí)施高位結(jié)扎、離斷腸系膜下血管可安全而準(zhǔn)確。（3）更便捷的行直腸中下段周?chē)坞x^［4］。開(kāi)腹術(shù)腹膜返折以下的直腸游離很難在直視下進(jìn)行，而腔鏡的局部視野放大效應(yīng)可在直視下便捷游離直腸周?chē)的らg隙，切斷骶骨直腸筋膜，游離直腸下段達(dá)盆底肌。從技術(shù)上分析，TME的理想選擇是腔鏡。LTME當(dāng)前已在國(guó)內(nèi)一些醫(yī)院常規(guī)開(kāi)展，但尚不能取代開(kāi)腹術(shù)成為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。究其原因，LTME需術(shù)者同時(shí)具備嫻熟腔鏡操作技術(shù)及豐富的結(jié)直腸手術(shù)解剖經(jīng)驗(yàn)。LTME醫(yī)師的技術(shù)水平、臨床經(jīng)驗(yàn)與腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)學(xué)習(xí)曲線階段的長(zhǎng)短相關(guān)，Schlachta等^［5］報(bào)道，腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線為30例，而鄭民華^［6］ 報(bào)道，腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)學(xué)習(xí)曲線例為25例，筆者隨熟練度的逐漸提高及手術(shù)數(shù)量的增加，手術(shù)耗時(shí)逐漸縮短，術(shù)中出血減少，與報(bào)道相一致。人們最為關(guān)心的問(wèn)題是LTME腫瘤學(xué)安全性，是決定LTME能否推廣應(yīng)用的關(guān)鍵。在腔鏡應(yīng)用的初期，戳孔處的癌種植轉(zhuǎn)移高發(fā)率使人們對(duì)LTME技術(shù)腫瘤學(xué)安全性產(chǎn)生疑慮。隨研究深入，戳孔處癌種植多發(fā)于標(biāo)本取出口，通過(guò)膜保護(hù)取標(biāo)本處切口和防漏氣措施，能預(yù)防戳孔處癌種植轉(zhuǎn)移。很多證據(jù)證明，戳孔處癌種植轉(zhuǎn)移與術(shù)者的熟練操作程度和無(wú)瘤觀念有關(guān)，并非LTME技術(shù)固有的缺點(diǎn)^［7］。在LTME中，手術(shù)療效的關(guān)鍵是嚴(yán)格遵循無(wú)瘤操作原則，包括：（1）防戳孔種植轉(zhuǎn)移。用防滑脫套管，防“煙囪效應(yīng)”，盡早吸除腹腔積液，用蛋白膠封閉腫瘤浸潤(rùn)面，傷口保護(hù)膜保護(hù)標(biāo)本取口。（2）血管離斷技術(shù)。腸系膜血管處理并高位結(jié)扎離斷，可盡早阻斷腫瘤細(xì)胞淋巴血道轉(zhuǎn)移。按照TME技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，離腹主動(dòng)脈1 cm處切斷腸系膜下動(dòng)脈，可得到足夠的第3站淋巴結(jié)，利于左半結(jié)腸下降，創(chuàng)造腸道吻合條件。（3）非觸碰技術(shù)。非觸碰技術(shù)是經(jīng)典的腫瘤外科無(wú)瘤術(shù)。開(kāi)腹術(shù)中采取器械及拉鉤牽引使術(shù)野暴露，在狹小骨盆腔內(nèi)很難不碰觸癌腫。在腔鏡下，在監(jiān)視下進(jìn)行操作，可嚴(yán)格遵守非碰觸原則。（4）整塊切除技術(shù)。整塊切除直腸腫瘤、全直腸系膜及淋巴引流區(qū)的腸系膜及上下足夠腸段，系膜筋膜囊保持完整。同時(shí)環(huán)周切緣及切除腸段兩端切緣陰性。（5）應(yīng)用術(shù)中結(jié)腸鏡，使腫瘤遠(yuǎn)端斷離部定位更準(zhǔn)確^［8］。（6）腸腔沖洗技術(shù)。在癌腫腸管遠(yuǎn)端離斷前，沖洗腸腔，可使脫落癌細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移被消除。在實(shí)踐中筆者認(rèn)為，只要在LTME中應(yīng)用以上無(wú)瘤原則，完全可以保障腫瘤學(xué)安全性，比開(kāi)腹術(shù)在技術(shù)上更具優(yōu)越性。LTME在直視下精確處理術(shù)中每一步驟，確保手術(shù)過(guò)程中術(shù)野干凈、解剖清晰。要開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)成功，術(shù)者須有比開(kāi)腹術(shù)更為精確的解剖學(xué)應(yīng)用知識(shí)，須掌握LTME相關(guān)解剖標(biāo)志，筋膜間隙概念建立準(zhǔn)確，分離平面的維持與入路技術(shù)掌握。LTME涉及的筋膜間隙有Toldts筋膜間隙、Denonvillier筋膜間隙、直腸側(cè)方筋膜間隙及骶前筋膜間隙，間隙間互相延續(xù)，均是胚胎發(fā)育中腹膜壁、臟層互相融合形成的疏松結(jié)締組織層，系膜中含豐富脂肪組織，腹膜交界與筋膜間隙在腔鏡視圖中呈 “黃白交界”即Toldts線，為進(jìn)入正確解剖分離平面標(biāo)志線，循此解剖平面分離，可達(dá)到無(wú)血分離，且重要的神經(jīng)、血管不被損傷。Toldts筋膜深面的腎前筋膜與直腸固有筋膜周?chē)呐璞诮钅橐贿B續(xù)的筋膜層，深面有生殖血管、輸尿管、自主神經(jīng)及腹盆壁血管等。在直腸系膜后中線側(cè)第4骶椎平面以下，直腸系膜固有筋膜與骶前筋膜粘連緊密，即形成骶骨直腸韌帶，需在直視下銳性切斷骶骨直腸韌帶，游離直腸遠(yuǎn)端達(dá)肛管水平。筆者認(rèn)為，術(shù)者須充分理解、熟練掌握這些解剖特點(diǎn)，才能使LTME成功完成，緊貼降乙結(jié)腸和直腸系膜固有筋膜層分離，并保持該筋膜的完整是LTME術(shù)貫徹TME概念并保護(hù)性功能和膀胱功能的基本策略。選擇和完成LTME腸道重建，是考驗(yàn)術(shù)者結(jié)直腸外科的技能、知識(shí)、技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)。癌腫位置越低，就越需術(shù)者在保存功能和腫瘤根治間把握準(zhǔn)確，不能以腫瘤根治為借口犧牲患者的生理功能，也不能為保存功能而影響腫瘤根治原則。腔鏡下，經(jīng)過(guò)直腸遠(yuǎn)端充分游離，距齒狀線3 cm以上的直腸癌可以完成符合腫瘤學(xué)安全原則的經(jīng)腹前切除，而距齒狀線3 cm以下的直腸癌要想完成符合腫瘤學(xué)安全原則的功能性切除，則是挑戰(zhàn)術(shù)者的專(zhuān)業(yè)技術(shù)。LTME是腹腔鏡與直腸癌TME技術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物，從理論上講，代表直腸癌外科治療的先進(jìn)水平，只要熟練地掌握腹腔鏡下結(jié)腸、直腸毗鄰結(jié)構(gòu)的解剖，運(yùn)用規(guī)范的操作和合理的手術(shù)技巧，LTME術(shù)安全可靠、創(chuàng)傷小、出血少、痛苦少、恢復(fù)快，是目前治療直腸癌的一種較為理想的方法。同時(shí)LTME能更好地遵守TME原則，能更佳地保護(hù)生理功能，有更好的根治效果，使患者術(shù)后生活質(zhì)量更高。

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（收稿日期：2011-09-16）

（本文編輯：陳丹云）