經皮擴張氣管切開術在危重領域中的臨床應用

作者單位：044000 山西省運城市中心醫院（李寶山）；石家莊市93420部隊衛生隊（王輝）

通訊作者：李寶山

【摘要】 目的 探討經皮擴張氣管切開術（PDT）在危重領域中的應用價值。方法 100例經皮擴張法行氣管切開術，觀察其手術時間、切口大小、術中出血量、各種并發癥的發生率以及生命體征的波動等，與100例傳統的氣管切開術進行比較。結果 PDT組的手術時間明顯短于傳統的氣管切開術組（P<0.01），手術切口長度也明顯短于傳統的氣管切開術組（P<0.01），對生命體征的影響明顯低于對照組（P<0.01），出血量明顯少于傳統組（P<0.01）。結論 經皮擴張氣管切開術是一種微創的、快捷的急救技術，適合于危重患者。

【關鍵詞】 經皮擴張氣管切開術； 傳統氣管切開術； 危重病

經皮擴張氣管切開術是一種微創的、快捷的急救技術，手術時間短、出血量少、并發癥少、切口美觀、易于護理，減輕了護理的工作量和院內感染的發生^［1］，適合于危重患者，尤其是需要緊急進行氣管切開的患者，血小板減少的患者更加適用，在危重患者人工氣道建立中有很大的應用價值，值得推廣。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年10月～2011年3月在本院ICU進行監護治療的、有氣管切開指征的危重患者200例。年齡16～91歲，平均56歲。200例患者的病種及氣管切開方法見表1。

表1 200例患者的病種及氣管切開的

方法比較 （n）

1.2 方法 將200例氣管切開術患者分為傳統氣管切開組和PDT組，每組各100例。傳統氣管切開組采用常規外科氣管切開術，放置的氣管套管均為中國深圳益心達公司生產的一次性氣管套管；PDT組采用經皮擴張氣管切開術，PDT裝置也為中國深圳益心達公司生產的一次性氣管套管，兩組均由ICU醫生獨立完成氣管切開術。

1.2.1 傳統氣管切開術 患者取仰臥位，雙肩墊高，頭后仰，充分暴露氣管。常規消毒，鋪巾。先用2%利多卡因液局部浸潤麻醉，以2～4氣管環狀軟骨為中心，在頸前作一3～5 cm直切口，切開皮膚和皮下組織；鈍性分離頸前軟組織至暴露氣管軟骨環，適當分離氣管前筋膜，充分止血后，用尖刀自下而上切開2或3個軟骨環，用大彎鉗將切口撐開，將備好的有管芯的氣管套管置入氣管內，縫合皮膚，固定套管。

1.2.2 經皮擴張氣管切開術 患者體位、無菌操作要求、局麻方法均與傳統常規氣管切開術相同。局麻后，于頸前正中線第2～4氣管軟骨環間作穿刺點，在穿刺點處作一長約0.5 cm的橫向切口，深度至皮下組織，用手指摸清氣管軟骨環間隙，用帶鞘管的穿刺針采用Seldinger法經切口在氣管軟骨環間穿刺進入氣管并置入導絲，拔出鞘管，先后用配套擴張器及專用擴張鉗沿導絲全層鈍性分離擴張穿刺口，拔除導絲，最后置入氣管套管，拔出氣管套管管芯，確認套管在氣管內，固定套管，手術完成。若患者原有氣管插管，則在穿刺置入導絲前，先把氣管插管向外退至氣管插管遠端斜口在穿刺口以上氣管內，以免阻礙穿刺。

1.3 術中術后觀察指標 （1）一般情況：手術時間、切口大小、術中出血量。（2）圍手術期并發癥：術后出血/滲血情況、心律失常、支氣管痙攣、皮下氣腫、氣管后壁穿孔、插管失敗、縱隔氣腫、氣胸、誤吸、甲狀腺損傷。（3）術中生命體征變化等。

1.4 統計學分析 數據資料用PEMS 3.1醫學統計軟件進行統計分析處理。計量資料以均數±標準差表示，行t檢驗，兩組并發癥的發生率比較用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組觀察結果比較，PDT組手術時間明顯短于傳統氣管切開組，切口明顯小于傳統氣管切開組，術中出血量明顯少于傳統氣管切開組，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.01），見表2。對生命體征的影響明顯低于對照組（P<0.01），見表3。皮下氣腫、術后出血、甲狀腺損傷等并發癥的發生率明顯少于傳統氣管切開組，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表4。

表2 傳統氣管切開組與PDT組情況對比

注：與傳統氣管切開組比較，^*P<0.01

表3 兩種氣管切開手術時患者重要生命體征變化

情況對比 n（%）

注：與傳統氣管切開組比較，^*P<0.01；心率、呼吸、血壓、CVP、SpO₂以在原有基礎上改變20%為有意義

表4 圍手術期并發癥發生率 n（%）

注：與傳統氣管切開組比較，^*P<0.05

3 討論

隨著危重病醫學的發展及機械通氣技術的日益成熟，更多的危重患者得到及時的救治，氣管切開術更成為長期接受機械通氣患者人-機連接的途徑。人工氣道的建立只有兩種方法，即氣管插管術和氣管切開^［2］。這兩種方法比較，氣管切開術更利于長期進行氣道和肺部管理。行氣管切開術后留置氣管套管，防止了因長時間插管導致氣道梗阻的可能，且氣管切開術后留置氣管套管避開了口咽部的自然彎曲，使解剖死腔量減少，吸痰更加容易，分泌物排出更加徹底，解除了更多隱患，有利于保證機械通氣進行的安全性，更容易進行氣道護理和口腔護理^［3］。

氣管切開術是一種急救手術，也具有創傷性。危重患者由于病情危重，手術耐受性差，傳統常規氣管切開術手術時間長，手術創傷大，并且并發癥發生率高，已不再適用。危重患者經皮擴張氣管切開術是21世紀ICU的一個重要進展，它與改良的Seldinger插管法相似，其主要優點是在手術過程中應用了導絲，減小了對氣管前壁及氣管前各層組織、器官、血管的損傷，克服了傳統常規氣管切開的缺點，創傷微小，手術操作簡單、快捷，可在床邊由一名醫師獨立迅速完成，明顯縮短了手術時間，僅鈍性擴張頸前組織和氣管前壁，組織損傷小。當置入氣管導管時，皮膚、頸前組織回縮壓迫氣管導管管壁，出血自動停止，明顯減少了手術出血，降低了插管失敗、管脫出等致命并發癥的發生率，更適合危重患者的搶救^［4］。且切口小而美觀，無溢痰，易于護理，減輕了護理工作量。同時，減少了院內感染的發生，避免了對危重患者的搬動，成功率高。血小板減少通常被認為是氣管切開術的禁忌證，但是，血小板減少在PDT患者中較為常見，Kluge等的研究表明經皮氣管切開術適用于重度血小板減少患者。

PDT是一種微創手術，手術簡單易掌握，可單人操作，緊急搶救時無需過多人力，尤其在患者頭面頸部損傷情況較為復雜、氣管明顯移位時，甚至比氣管插管用時短，術后氣管狹窄等并發癥少，可完全取代常規氣管切開術。從本組資料可以看出，對于面部、口腔、頸部腫瘤或外傷等原因致氣管狹窄或畸形及由各種原因致喉頭水腫等造成插管困難而需緊急建立人工氣道的患者，只要操作熟練，術后謹慎操作，PDT可以安全用于此類患者的急救，亦可用于肥胖、二次氣管切開等原因致外科氣管切開困難患者，血小板減少患者更加適用。術后瘢痕小，瘢痕體質亦優先選擇。由于經皮氣管切開可在床旁進行，無需單獨的手術房間和專業的麻醉師，ICU住院時間相對短，費用相對低。

參 考 文 獻

［1］ 葉星，紀維綱.經皮氣管切開術.國外醫學#8226;耳鼻咽喉科學分冊，2000，24:277-278.

［2］ 邱海波.ICU主治醫師手冊.南京：江蘇科技出版社，2007:219-222.

［3］ 朱繼紅，余劍波.重癥醫學的操作、技術和微創監測.第4版.北京：人民衛生出版社，2008:119-128.

［4］ 周建新，席修明.機械通氣與呼吸治療.北京：人民衛生出版社，2007:115-120.

（收稿日期：2011-07-27）

（本文編輯：王宇）