雙水平正壓通氣對急性左心衰患者腦利鈉肽前體濃度的影響

作者單位：529100 南方醫科大學附屬新會醫院

通訊作者：朱可云

【摘要】 目的 觀察雙水平正壓通氣（BiPAP）對急性左心衰患者腦利鈉肽前體（NT-proBNP）的影響。方法 入選64例急性左心衰患者，32例采用常規抗心衰治療，另外32例在常規抗心衰治療基礎上加用BiPAP治療。兩組患者分別在入院時、12 h、24 h抽血檢測NT-proBNP，行動脈血氣分析，同時監測呼吸頻率（RR）、心率（HR）、平均動脈壓（MAP）。結果 （1）NT-proBNP隨著治療進行顯示逐漸降低趨勢，BiPAP組下降得更低，在24 h后兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。（2）所有患者臨床癥狀改善，兩組PaO₂、HR、MBP差異均有統計學意義（P<0.05），治療組優于對照組。結論 BiPAP治療較常規治療使急性左心衰患者NT-proBNP濃度降低更顯著，表明BiPAP組對急性左心衰的療效更好。

【關鍵詞】 BiPAP； 急性左心衰； NT-proBNP

Survey effect on NT-proBNP in acute left heart failure patient with bi-level positive airway pressure ventilator ZHU Ke-yun， TAO Wei-guo， LIANG Zhuan-he. Xinhui People's Hospital of Southern Medical University， Xinhui 529100， China

【Abstract】 Objective To survey the effect of bi-level positive airway pressure ventilator（BiPAP） on N-terminal pro-brain natriuretic peptide（NT-proBNP） in acute left heart failure patient.Methods 64 patients of acute left heart failure were recruited to the study group， 32 patients in treatment group were applied by BiPAP treatment，another 32 patients in control treatment group were treated by usual oxygen treatment. All patients were detected artery gas、NT-proBNP at the time of 12 hours and 24 hours， meanwhile， as well as respiratory rate（RR）， heart rate（HR）， and mean artery pressure（MAP）.Results （1）Clinic symptoms of all patients were improved， but HR and MAP were significantly different after 24 hours treatment（P<0.05）， quantitative value of treatment group was lower than control one's. （2）The level of NT-proBNP was gradually lower with treatment in all patients， it was significantly different between the two groups after 24 hours treatment（P<0.05）. （3）Arterial partial pressure of oxygen（PaO₂） significantly increased after 12 hours treatment（P<0.05）， treatment level was higher than control one's.Conclusion NT-proBNP level of acute left heart failure is rapid reduced by BiPAP， hemodynamics is early improved with BiPAP.

【Key words】 BiPAP; Acute left heart failure; NT-proBNP

急性左心衰發病急，病情重，常出現嚴重的低氧血癥并伴或不伴有高碳酸血癥，直接威脅患者的生命，及時合理的搶救與預后密切相關。臨床已廣泛應用雙水平正壓通氣（bi-level positive airway pressure， BiPAP）于各型呼吸衰竭患者，且收到較好的效果。但是，對于急性左心衰，過去認為機械通氣會造成過高的胸內壓，可能加重心臟負荷、增加耗氧量，因此，部分學者不主張應用。筆者自2002年開始對BiPAP在急性左心衰治療中的作用進行了系列研究，研究顯示：雙水平正通氣治療可使急性左心衰過度升高的左心衰前負荷迅速下降^［1］，使肺毛細血管嵌壓明顯下降^［2］，表明BiPAP對急性左心衰有著良好益處。腦利鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide， NT-proBNP）為檢測心衰的可靠指標，檢測其濃度及變化對判斷是否存在心衰及預后都有重要意義。筆者通過本研究，對BiPAP影響急性左心衰患者NT-proBNP的情況進行了觀察，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2009年1月～2010年12月入院的急性左心衰患者作為研究對象。納入標準：（1）有呼吸困難、強迫坐位、發紺、大汗、煩躁，部分患者咳粉紅色泡沫痰，兩肺布滿濕性啰音和哮鳴音，符合急性左心衰診斷標準^［3］。（2）合并低氧血癥，有明顯的急性呼吸困難表現，呼吸頻率（RR）＞30次/min，吸入空氣時動脈血氧分壓（PaO₂）＜60 mm Hg（1 mm Hg0.133 kPa），血氧飽和度（SaO₂）＜90%。入選患者64例，男46例，女18例，平均年齡（68.5±9.3）歲，其中冠狀動脈硬化性心臟病（簡稱冠心病）46例，急性心肌梗死10例，高血壓性心臟病（簡稱高心病）8例。Ⅰ型呼吸衰竭56例（PaO₂＜60 mm Hg），Ⅱ型呼吸衰竭8例［PaO₂＜60 mm Hg，動脈血氣CO₂分壓（PaCO₂）＞50 mm Hg］。入選后隨機分為治療組和對照組各32例，對照組患者采用常規抗心衰治療，治療組患者在對照組基礎上加用BiPAP治療。

1.2 方法

1.2.1 BiPAP呼吸機面／鼻罩正壓通氣治療 使用美國偉康BiPAP呼吸機，選用面罩，通氣模式為壓力支持／壓力控制通氣（S／T）。患者取半臥位，面罩用頭帶固定于面部，松緊適宜，防止漏氣。呼吸機初始設定吸氣壓力（IPAP）6 cm H₂O（1 cm H₂O0.098 kPa），呼氣壓力（EPAP）為2 cm H₂O，然后逐漸上調IPAP水平，使患者RR≤25次／min，潮氣量（VT）為7～10 ml／kg，并且患者能耐受。通常IPAP上調至12～20 cm H₂O，同時逐漸上調EPAP水平至4～6 cm H₂O，至吸氧濃度（FiO₂）＜50%時維持SaO₂＞90%。

1.2.2 脫機標準 （1）神志清楚，咳嗽有力，血壓穩定，肺部無明顯干濕性啰音。（2）在呼吸機氧濃度≤35%，支持壓力≤10 cm H₂O情況下，患者自主呼吸為15～20次／min。（3）動脈血氣分析指標正常。

1.3 觀察指標 入院后立即予多功能監護儀持續監測呼吸頻率（RR）、心率（HR）、平均動脈壓（MAP）及指端氧飽和度（SaO₂），分別于入院時及入院后12 h、24 h檢測血漿NT-proBNP及動脈血氣分析，病情變化時隨時檢測。

1.4 儀器與試劑 使用德國Roche Diagnostics公司生產的COBAS型免疫熒光定量心肌梗死／心力衰竭快速診斷儀及配套試劑卡，定量檢測NT-proBNP。

1.5 熒光免疫干片法

1.5.1 檢測NT-proBNP 采血2 ml，置含肝素抗凝劑的真空試管中，混勻抗凝，取150 μl全血加入加樣孔，使血漿中的NT-proBNP抗原和反應池中的熒光標記抗體（BNP-Ab）相結合，1 min后反應池破裂，熒光抗體結合的抗原因滲透壓作用隨血漿通過纖維膜向廢液池方向滲透，途中被纖維膜中包被的特異性抗體捕獲。然后檢測抗體-抗原-熒光抗體復合物的熒光強度，通過比較芯片內置的標準曲線，即可計算得到血液NT-proBNP的濃度。

1.5.2 檢測范圍 60～9000 pg/ml，陽性診斷根據患者年齡不同，陽性診斷值有不同。年齡＜50歲，NT-proBNP≥450 pg/ml；50～75歲，NT-proBNP≥900 pg/ml；年齡＞75歲，NT-proBNP≥1800 pg/ml。

1.6 統計學處理 所得數據以均數±標準差表示，治療前、后的比較采用t檢驗，統計軟件使用SPSS 11.0進行分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床參數比較 NT-proBNP在入院時兩組患者均顯著升高，治療后逐漸降低，在12 h、24 h后兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05），治療組降低更明顯。RR在12 h后兩組均顯著降低，治療組低于對照組，但兩組比較差異無統計學意義。兩組HR、MBP在24 h后比較差異均有統計學意義，治療組數值均低于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組動脈血氣分析比較 兩組PaCO₂、pH值在12 h、24 h后比較差異均無統計學意義。治療組PaO₂在12 h后顯著高于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表1 兩組治療前后臨床參數比較

注：與對照組比較，^*P<0.05

表2 兩組治療前后動脈血氣分析比較

注：與對照組比較，^*P<0.05

3 討論

BNP前體（proBNP）作為激素原由心肌細胞合成，在心肌細胞受到刺激如細胞拉伸時釋放，在血容量負荷過多時觸發其分泌增加，proBNP在蛋白酶的作用下裂解為NT-proBNP和BNP，然后釋放入血液，血漿NT-proBNP的濃度水平是心室功能障礙的特異敏感指標。急性左心衰竭時，心輸出量減少或舒張功能下降，致心室舒張期末壓增高，刺激心肌合成和分泌NT-proBNP，從而導致血漿NT-proBNP的濃度升高。心衰越嚴重，心室內壓力越高，血漿NT-proBNP的濃度就越高。以往的研究表明，高水平的NT-proBNP暗示患者預后不良^［4］。

筆者既往研究表明，應用BiPAP治療急性左心衰，能將異常升高的肺動脈楔壓迅速降低，心臟指數同時增加，增加心輸出量、緩解肺淤血及水腫。在應用BiPAP與重組腦鈉肽治療急性左心衰時，BiPAP比重組腦鈉肽能更快改善患者低氧狀態及肺水腫癥狀。這些研究都提示BiPAP對治療急性左心衰有益。本研究顯示，治療前兩組患者血液中NT-proBNP濃度處于高水平，表明心室室壁張力高，分泌大量NT-proBNP；隨著治療開始，心室壁張力逐漸下降，心室分泌NT-proBNP也隨之減少，在12 h末可以見到兩組NT-proBNP濃度有明顯下降，但兩組間下降的幅度有顯著性差異，治療組比對照組下降更多，直到觀察末期，治療組仍比對照組下降更多，兩組間比較差異有統計學意義，表明BiPAP組改善心功能的療效更好，這與筆者之前的研究結論相符。

BiPAP呼吸機的優點在于：（1）增加胸內壓，降低左室后負荷。胸內正壓的增加可減少靜脈回心血量，減輕心臟前負荷，緩解肺淤血。（2）正壓通氣可增加肺泡內壓，改善通氣/血流比值，減輕肺水腫。（3）通過正壓呼吸，增加正壓通氣量，促進CO₂排出，復張萎陷的肺泡，增加功能殘氣量，減少動、靜脈分流，并通過肺泡內壓力升高促進肺滲出吸收，有利于減輕肺水腫，從而改善通氣/血流比例，提高肺氧合功能，提高動脈血氧含量，增加心肌供氧，并改善肺順應性，降低呼吸肌做功。（4）無創傷，操作簡便，患者易接受^［5，6］。

本研究中，反映心衰指標的呼吸頻率（RR）減慢，治療組患者HR在24 h后有顯著減慢，平均動脈壓在觀察末期也有顯著差異。糾正缺氧有良好療效，數據顯示治療組在12 h后動脈血氧濃度已恢復正常，PaCO₂、pH均較快恢復正常，兩組比較差異有統計學意義，表明BiPAP能更迅速糾正心衰患者缺氧狀態。

綜上所述，BiPAP能更迅速降低急性左心衰患者的NT-proBNP濃度，表明BiPAP能更迅速地改善急性左心衰患者的心功能。因此，筆者認為對于急性左心衰患者，BiPAP治療應推薦作為常規治療措施。

參 考 文 獻

［1］ 朱可云，梁轉合，陳華發，等.雙水平氣道正壓通氣治療急性左心衰血流動力學與臨床療效的相關研究.中國基層醫藥，2004，11（5）:533-534.

［2］ 梁轉合，陳曉云，陶衛國，等.雙水平正壓通氣與重組腦鈉肽治療急性左心衰竭臨床療效對照研究.中國醫藥指南，2010，8（16）:12-14.

［3］ Qi W， Mathisen P， Kjekshus J， et al. Natriuretic peptide in patients with aortic stenosis. Am Heart J， 2001，142:725-732.

［4］ 胡大一，楊振華.B型鈉尿肽的臨床應用和最新進展.北京:北京科學技術出版社，2006:11.

［5］ 黃春艷.呼吸機在急性左心衰竭治療中機械通氣改善通的應用.心血管病學進展，2008，29（2）:252-253.

［6］ 朱蕾，戎衛海，鈕善福，等.經面罩機械通氣治療急性肺水腫的療效觀察.中國呼吸與危重監護雜志，2002，1（3）:217-220.

（收稿日期：2011-07-13）

（本文編輯：郎威）