髖臼骨折手術(shù)治療的臨床觀察

[摘要] 目的 探討髖臼骨折的手術(shù)治療方法及療效。方法 對63例髖臼骨折按不同類型選擇入路手術(shù)治療。術(shù)后隨訪6～72個月，平均42.6個月。骨折復(fù)位情況按Matta復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，髖關(guān)節(jié)功能評價按Merle d’Aubigne標(biāo)準(zhǔn)。異位骨化評價按Brooker分級法。 結(jié)果 骨折解剖復(fù)位53例，滿意復(fù)位5例，不滿意復(fù)位5例；末次隨訪時髖關(guān)節(jié)功能：優(yōu)56例（88.8%），良3例（4.8%），可2例（3.2%），差2例（3.2%）。異位骨化：Ⅰ級6例，Ⅱ級3例，Ⅲ級3例，Ⅳ級0例。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2例，股骨頭缺血壞死1例。結(jié)論 正確判斷骨折類型，選擇最佳手術(shù)時機(jī)和入路、準(zhǔn)確復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定是提高髖臼骨折手術(shù)療效的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 髖臼骨折；內(nèi)固定；重建鋼板

[中圖分類號] R683.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）32-54-03

A Follow-up Study of Surgical Treament of Acetabular Fractures

HU Haiquan

Department of Orthopedics，Ruijin People's Hospital in Jiangxi Province，Ruijin 342500，China

[Abstract] Objective To summarize the techniques and results in surgical treament of acetabular fractures. Methods All 63 patients affected by acetabular fractures were treated surgically by different approach according type of acetabular fractures，all the cases followed-up from 6 to 72 months with an average of 42.6 months. Postoperative reduction quality were evaluate according to Matta criteria，and functional outcome by Merle d’Aubigne criteria. The heterotopic ossification evaluated according to Brooker classification. Results Anatomic reduction were obtained in 53 cases，satisfactory reduction in 5，unsatisfactory in 5；The clinical outcome at the time of final follow-up was as graded as excellent in 56 cases（88.8%），good in 3（4.8%），fair in 2（3.2%）and poor in 2（3.2%）. According to Brooker classification，there were 6 in gradeⅠ，3 in grade Ⅱ，3 in grade Ⅲ，0 in grade Ⅳ. And 2 osteoarthritis and 1 avascular necrosis of femoral head were found. Conclusion To estimate the fracture type accurately before operation，select proper timing and approach，exact reduction and stable fixation are the most important way to improve the curative effects of acetabular fractures.

[Key words] Acetabular fractures；Internal fixation；Reconstruction plate

髖臼骨折是現(xiàn)代社會常見的高能量損傷之一，由于髖臼解剖位置深且骨性結(jié)構(gòu)不規(guī)則，周圍有重要的神經(jīng)、血管包繞，手術(shù)難度大，致殘率高，并發(fā)癥多。髖臼骨折的治療是近年來創(chuàng)傷骨科領(lǐng)域的熱點(diǎn)問題之一，在骨折后的髖臼骨床上重建一個穩(wěn)定的、具有正常解剖結(jié)構(gòu)和功能的髖關(guān)節(jié)對創(chuàng)傷骨科醫(yī)師是一種挑戰(zhàn)。我院2003年2月～2011年2月手術(shù)治療髖臼骨折63例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組63例，其中男43例，女20例；年齡18～58歲，平均33.6歲。左側(cè)33例，右側(cè)30例。致傷原因：交通事故傷48例，高處墜落傷10例，重物壓砸傷5例；骨折按Letournel分型，后壁骨折3例，后柱骨折7例，前壁骨折4例，前柱骨折7例，橫行骨折3例，后柱伴后壁骨折5例，橫行伴后壁骨折7例，T形骨折8例，前柱伴后半橫骨折6例，雙柱骨折13例。骨折移位5～21mm。合并髖關(guān)節(jié)脫位6例，坐骨神經(jīng)損傷4例，顱腦損傷3例，四肢脊柱骨折2例，腹部內(nèi)臟傷2例。除顱腦損傷患者手術(shù)延至2～3周外，其他病例均于傷后4～10d手術(shù)治療。

1.2 治療方法

入院后全身體格檢查，處理其他重要臟器合并傷，合并髖關(guān)節(jié)脫位者立即行閉合復(fù)位。所有病例常規(guī)行骨牽引，病情穩(wěn)定后常規(guī)行X線片檢查，包括標(biāo)準(zhǔn)的前后位、閉孔斜位、髂骨斜位，CT掃描，準(zhǔn)確判斷骨折移位情況及骨折類型，選擇不同的手術(shù)入路。本組采用后入路（Kocher-Langenbeck，K-L）25例，前入路：髂腹股溝（Ilioinguinal）入路25例，Kocher-Langenbeck+Ilioinguinal聯(lián)合入路12例（圖1），Kocher-Langenbeck+Iliofemoral聯(lián)合入路1例。單一的后側(cè)入路時使用健側(cè)半俯臥位，前入路時平臥位，聯(lián)合入路時則使用“漂浮側(cè)臥位”。骨折復(fù)位后以重建鋼板及螺釘固定。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)使用低分子肝素鈣抗凝，使用劑量：術(shù)后12h及1～3d為0.3mL，4～7d為0.4mL，皮下注射，每日1次，以預(yù)防深靜脈血栓形成。切口內(nèi)負(fù)壓引流24～48h，3d后行CPM功能鍛煉，4周后扶雙拐不負(fù)重行走，8～12周后逐漸負(fù)重行走。術(shù)后1～2d開始口服消炎痛6周，劑量為25mg，每日2次。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn)

骨折復(fù)位情況按Matta復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)[1]，移位＜1mm為解剖復(fù)位，2～3mm為滿意復(fù)位，＞3mm為不滿意。髖關(guān)節(jié)功能評價按Merle d’Aubigne標(biāo)準(zhǔn)[2]，異位骨化按Brooker分級法[3]，Ⅰ～Ⅱ級基本不影響髖關(guān)節(jié)活動，Ⅲ～Ⅳ級可導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)活動范圍受限甚至功能喪失。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件包，計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時間1.5～6h，平均3.1h，術(shù)中出血400～1500mL，平均800mL。所有病例術(shù)后隨訪6～72個月，平均42.6個月。本組采用后入路25例，前入路25例，Kocher-Langenbeck+Ilioinguinal聯(lián)合入路12例（圖1），Kocher-Langenbeck+Iliofemoral聯(lián)合入路1例。骨折解剖復(fù)位53例，滿意復(fù)位5例，總滿意復(fù)位率92.06%，不滿意復(fù)位5例，不滿意率7.93%（表1）；三種不同手術(shù)入路復(fù)位滿意率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.00095，P＞0.05）。末次隨訪時髖關(guān)節(jié)功能：優(yōu)56例（88.8%），良3例（4.8%），可2例（3.2%），差2例（3.2%）。異位骨化Ⅰ級6例，Ⅱ級3例，Ⅲ級3例，Ⅳ級0例，均出現(xiàn)于后入路或前后聯(lián)合手術(shù)入路患者。4例坐骨神經(jīng)損傷均于術(shù)前損傷，術(shù)中探查為挫傷，于術(shù)后半年基本恢復(fù)。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2例，股骨頭缺血壞死1例，無切口感染、深靜脈血栓形成及骨不連病例。

a b

3 討論

3.1 術(shù)前評估

髖臼骨折通常是高能量損傷的結(jié)果，髖臼骨折類型的準(zhǔn)確判斷對于制定手術(shù)和治療方案非常重要，臨床上常以骨盆前后位、閉孔斜位、髂骨斜位來對髖臼骨折進(jìn)行分類，由于骨盆本身的復(fù)雜解剖，使得骨折的位置、移位和旋轉(zhuǎn)常難以準(zhǔn)確界定，CT掃描彌補(bǔ)了X線平片的不足，它可以證實(shí)斜位片上的病理解剖，進(jìn)一步了解髖臼骨折的類型。本組常規(guī)行X線檢查、CT掃描。對于無移位、微小移位的骨折采取保守治療，明顯移位的骨折則手術(shù)治療。我院采用的手術(shù)指征[4]：①骨折移位大于3mm；②合并股骨頭脫位、半脫位；③關(guān)節(jié)內(nèi)有游離碎骨片；④CT片示髖臼后壁骨折缺損大于40%；⑤移位骨折累及臼頂；⑥無骨質(zhì)疏松。

3.2 手術(shù)入路的選擇

髖臼骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，手術(shù)力爭解剖復(fù)位、牢固內(nèi)固定，正確的手術(shù)入路選擇顯得十分重要，然而，骨盆是一個不規(guī)則的形體，沒有一個手術(shù)入路能完全顯露所有類型骨折，因此，術(shù)前對骨折類型的準(zhǔn)確判斷和手術(shù)入路的選擇成為成功治療的前提。目前臨床上使用較多的入路有：①后入路（Kocher-Langenbeck），該入路能充分顯露后柱及后壁骨折，但對后方的坐骨大切跡和前方的恥骨體顯露不足，若術(shù)中操作不慎，容易出現(xiàn)血管、神經(jīng)損傷，術(shù)后異位骨化發(fā)生率相對較高。②前入路：髂腹股溝（Ilioinguinal）入路，可以充分顯露髖臼的前面和內(nèi)面，易于顯露作為髖臼延伸段的髂骨骨折，創(chuàng)傷小，異位骨化發(fā)生率低，但該入路解剖結(jié)構(gòu)相對復(fù)雜，易致股神經(jīng)、股血管損傷及男性精索損傷。③側(cè)方入路：延長的髂股（Extended Iliofemoral）入路，對股動靜脈、股神經(jīng)、精索損傷可能性小，該入路可以顯露整個髂骨的內(nèi)側(cè)板和髖臼雙柱，適用于臼頂橫行骨折、T形骨折、雙柱骨折、陳舊性骨折，該入路需從髂骨翼上剝離整個臀肌，軟組織損傷大，異位骨化發(fā)生率高，并發(fā)癥多，近年來已漸少用。④Kocher-Langenbeck+Ilioinguinal入路；⑤Kocher-Langenbeck+Iliofemoral入路。關(guān)于手術(shù)入路的選擇，不同手術(shù)醫(yī)師根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)和熟練程度可能有一定的差異，但總的要求是一致的，即選擇最佳的顯露入路，同時使組織損傷和并發(fā)癥降到最低，有利于關(guān)節(jié)功能的最大恢復(fù)。大多數(shù)骨折能通過單一入路顯露和固定，聯(lián)合入路損傷大，出血多，感染、異位骨化機(jī)會增加，故應(yīng)謹(jǐn)慎使用，但對于復(fù)雜的髖臼骨折，通過單一入路復(fù)位難度較大，采用聯(lián)合入路能顯著提高解剖復(fù)位率[5]。若移位的骨折累及兩個柱，且移位均超過3mm，則使用聯(lián)合入路[6]。對于前壁、前柱、前柱+后半橫形骨折，我們采用前入路。對于后壁、后柱、后柱+后壁骨折，我們選用后入路；大部分橫行骨折、T形骨折、橫行+后壁骨折，使用Kocher-Langenbeck入路亦能滿意暴露；小部分橫行骨折、T形骨折、橫行+后壁骨折以及雙柱骨折復(fù)位難度較大，多需前后暴露，可選用延長的髂股入路或聯(lián)合入路。在聯(lián)合入路選擇的問題上，以前柱的髂恥結(jié)節(jié)為界，若骨折累及髂恥結(jié)節(jié)近側(cè)，選Kocher-Langenbeck+Iliofemoral入路，反之，則選Kocher-Langenbeck+Ilioinguinal入路。本組資料統(tǒng)計(jì)，三種不同手術(shù)入路復(fù)位滿意率無明顯差別（χ2=0.00095，P＞0.05）。需要指出的是：術(shù)前對骨折類型正確判斷的，選擇最佳手術(shù)時機(jī)和入路，是提高滿意復(fù)位率的重要因素，而準(zhǔn)確復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定是提高髖臼骨折手術(shù)療效的關(guān)鍵。

3.3 并發(fā)癥及預(yù)防

3.3.1 異位骨化 異位骨化是指關(guān)節(jié)周圍骨化或關(guān)節(jié)周圍新生骨的形成。表現(xiàn)為傷后8～10周時出現(xiàn)患處疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)活動范圍受限。主要與骨折損傷類型及手術(shù)方法有關(guān)，有報(bào)道[7]延長的髂股入路及K-L入路的發(fā)生率分別為85%及40%～55%，本組出現(xiàn)異位骨化12例，均出現(xiàn)于后路及聯(lián)合手術(shù)入路患者。預(yù)防措施：術(shù)中盡可能減少骨膜下剝離及顯露造成的損傷，關(guān)閉切口時徹底沖洗，去除血凝塊及骨碎屑；謹(jǐn)慎選用髂股入路；早期關(guān)節(jié)功能鍛煉；目前公認(rèn)的方法有NSAIDS藥物的使用和放療，吲哚美辛對預(yù)防異位骨化有明顯效果[8]。本組術(shù)后1～2d開始常規(guī)口服消炎痛6周，劑量為25mg，每日2次；對于放療，我們尚無經(jīng)驗(yàn)。

3.3.2 坐骨神經(jīng)損傷 坐骨神經(jīng)損傷作為髖臼骨折的合并傷，多見于股骨頭脫位或移位的骨折塊壓迫挫傷，醫(yī)源性常因術(shù)中過度牽拉或壓迫所致，完全坐骨神經(jīng)損傷多為異位骨化組織擠壓、瘢痕組織包裹致坐骨神經(jīng)缺血引起。術(shù)中應(yīng)盡量減少坐骨神經(jīng)損傷，K-L入路時始終保持伸髖曲膝位。對于傷后立即出現(xiàn)坐骨神經(jīng)損傷的患者，應(yīng)急診將關(guān)節(jié)復(fù)位或骨折復(fù)位內(nèi)固定，探查神經(jīng)、解除神經(jīng)壓迫，若有斷裂，則行神經(jīng)束膜修補(bǔ)；對于術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)損傷患者，觀察2～3周，若無恢復(fù)征象，應(yīng)行神經(jīng)探查術(shù)。

3.3.3 髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎 主要與關(guān)節(jié)面骨折復(fù)位不良，尤其是負(fù)重面未達(dá)解剖復(fù)位有關(guān)，也與關(guān)節(jié)軟骨的損傷有關(guān)。術(shù)中精確的解剖復(fù)位、清除游離碎骨片、術(shù)后正確的功能鍛煉是預(yù)防骨性關(guān)節(jié)炎的主要措施。

3.3.4 股骨頭壞死 股骨頭壞死多發(fā)生在髖臼骨折合并髖關(guān)節(jié)脫位的患者，其與受傷時股骨頭供應(yīng)血管損傷程度及關(guān)節(jié)復(fù)位時間有關(guān)，若受傷瞬間血管斷裂或扭曲嚴(yán)重，可導(dǎo)致股骨頭缺血，進(jìn)而壞死[9]；有分析表明髖臼骨折合并關(guān)節(jié)脫位患者傷后6～24h復(fù)位，股骨頭壞死率為8%，傷后24h以上復(fù)位者，股骨頭壞死率為16%[10]。故對髖關(guān)節(jié)脫位患者應(yīng)緊急閉合或開放復(fù)位，術(shù)中盡可能減少軟組織剝離，保護(hù)股骨頭血液供應(yīng)。對于股骨頭壞死晚期出現(xiàn)疼痛、骨關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)功能受限患者，可考慮行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。本組1例術(shù)后3年出現(xiàn)股骨頭壞死，骨關(guān)節(jié)炎，已行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

3.3.5 深靜脈血栓形成 深靜脈血栓形成的主要因素包括：血管內(nèi)膜損傷、血流滯留、血液高凝狀態(tài)。創(chuàng)傷或手術(shù)操作不當(dāng)可直接造成血管內(nèi)膜損傷；骨折患者患肢活動不便，下肢血流緩慢；創(chuàng)傷后應(yīng)激使血液處于高凝狀態(tài)；同時創(chuàng)傷和手術(shù)使血小板受到刺激發(fā)生集聚，血小板黏附性增大，這些均是血栓形成的有利因素。由于髂腹股溝入路相對于K-L入路損傷股靜脈的可能性較大，故髂腹股溝入路相對于K-L入路發(fā)生深靜脈血栓形成的機(jī)會多。預(yù)防措施：①骨折后及時手術(shù)，手術(shù)最好在傷后4～7d進(jìn)行，髖臼骨折的手術(shù)療效不但與手術(shù)時間密切相關(guān)[11]，而且為術(shù)后早期功能鍛煉提供條件。②早期功能鍛煉，促進(jìn)靜脈回流，降低深靜脈血栓形成的風(fēng)險。③術(shù)后常規(guī)使用低分子肝素鈣抗凝可顯著降低深靜脈血栓的發(fā)生率[12]，低分子肝素可以安全有效地預(yù)防深靜脈血栓形成。本組術(shù)后常規(guī)使用低分子肝素鈣抗凝，使用劑量：術(shù)后12h及1～3d為0.3mL，4～7d為0.4mL，皮下注射，每日1次，無一例出現(xiàn)深靜脈血栓形成癥狀或肺栓塞。

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（收稿日期：2011-08-29）