動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測變異型心絞痛1例

[摘要] 患者男，48歲，因心前區(qū)疼痛伴緊縮感3d每于凌晨發(fā)作，持續(xù)3～4min后自行緩解，常規(guī)心電圖檢查無異常，既往高血壓病史8年，于2011年5月10日就診。24h 12導(dǎo)聯(lián)同步動(dòng)態(tài)心電圖記錄到ST段呈損傷樣改變伴Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯。臨床診斷：冠心病、變異型心絞痛，Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯、高血壓病。變異型心絞痛發(fā)作時(shí)間短，常規(guī)心電圖難以診斷，24h 12導(dǎo)聯(lián)同步動(dòng)態(tài)心電圖可獲得10萬個(gè)心動(dòng)周期心電信息，清楚地顯示出變異型心絞痛發(fā)作的時(shí)間分布、持續(xù)時(shí)間、心肌缺血的部位與程度，為臨床診斷提供可靠依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 動(dòng)態(tài)心電圖；變異型心絞痛

[中圖分類號(hào)] R443+.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-9701（2011）32-141-02

A Case Report：Dynamic Electrocardiogram Monitoring Variant Angina Pectoris

QI Bing MAO Rui BAO Yan GAO Jilong

Siping Center Hospital，Siping 136000，China

[Abstract] A 48-year-old man，presented with onset of chest pain and tightness in the early dawn of last 3 days and alleviated after 3-4 mins spontaneously，conventional electrocardiogram failed to offer any clue. He gave a history of 8 years of hypertension and was admitted on May.10th，2011. A 24 hour 12 lead synchronized dynamic electrocardiogram recorded injury-like S-T segment change and type 2 second-degree atrioventricular block. The patient was diagnosed with coronary heart disease，variant angina pectoris，type 2 second-degree atrioventricular block and hypertension. Variant angina pectoris is hard to be diagnosed by conventional electrocardiogram for its short episode of onset. The 24 hour 12 lead synchronized dynamic electrocardiogram can acquire the information of about 100 thousand cardiac cycles，clearly show the time distribution，duration time，location and degree of myocardial infarction，and offer reliable evidence for diagnose.

[Key words] Dynamic electrocardiogram；Variant angina pectoris

變異型心絞痛是自發(fā)性心絞痛的一種類型，發(fā)作與心肌耗氧量無明顯關(guān)系；主要由于冠狀動(dòng)脈痙攣引起變異型心絞痛，易發(fā)展為急性心肌梗死，同時(shí)伴有室速或室顫等惡性心律失常。變異型心絞痛常發(fā)生在夜間或清晨，具有周期性，可持續(xù)10s～30min，常規(guī)心電圖很難捕捉到心電圖動(dòng)態(tài)演變過程，動(dòng)態(tài)心電圖可記錄到24h 12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖的變化，對(duì)變異型心絞痛的及時(shí)診斷和治療有非常重要的臨床意義[1]。

1 病例資料

患者男，48歲，心前區(qū)不適3d，每天凌晨4點(diǎn)鐘自覺心前區(qū)疼痛，伴緊縮感，持續(xù)3～4min后自行緩解，于2011年5月10日就診。入院查體：BP：150/80mmHg，雙肺呼吸音清，心率80次/min，既往有高血壓病史8年，血壓最高達(dá)185/105mmHg。常規(guī)心電圖示：竇性心律、正常心電圖；運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：陰性；心臟彩超：各腔內(nèi)徑正常；24h 12導(dǎo)聯(lián)同步動(dòng)態(tài)心電圖示（圖1）：動(dòng)態(tài)心電圖記錄到ST段Ⅱ、Ⅲ、AVF、V5、V6導(dǎo)聯(lián)損傷型抬高，對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)Ⅰ、AVL、AVR、V2、V3導(dǎo)聯(lián)壓低，同時(shí)伴有Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，持續(xù)4min后恢復(fù)（圖2），可見ST段回到等電位線。冠狀動(dòng)脈造影可見左前降支近段50%～70%的節(jié)段性狹窄，近、中段可見彌漫性斑塊。臨床診斷：冠心病、變異型心絞痛、Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯、高血壓病。

圖1 變異型心絞痛發(fā)作中動(dòng)態(tài)心電圖

圖2 變異型心絞痛發(fā)作后動(dòng)態(tài)心電圖

2 討論

變異型心絞痛屬自發(fā)型心絞痛的一種類型，發(fā)病與心肌耗氧量增加無明顯關(guān)系，冠狀動(dòng)脈痙攣是變異型心絞痛的重要原因之一。引起冠狀動(dòng)脈痙攣的因素很多，如神經(jīng)因素、體液因素、缺鎂、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、內(nèi)皮損傷等都是冠狀動(dòng)脈痙攣?zhàn)钪匾恼T發(fā)因素。臨床發(fā)作特點(diǎn)：心絞痛多發(fā)生于午休、后半夜睡眠時(shí)及清晨，也可發(fā)生于一般日常活動(dòng)時(shí)。發(fā)作常呈周期性，大多在每天同一時(shí)間。清晨起床后大便、洗漱、吃飯時(shí)易發(fā)作，在同等活動(dòng)量的下午則不易誘發(fā)。有的變異型心絞痛發(fā)生于夜間上床休息或剛剛睡眠時(shí)。每次變異型心絞痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間差異很大，短者數(shù)十秒鐘，長者可達(dá)半小時(shí)左右。半數(shù)以上持續(xù)時(shí)間在5min左右[2]。無痛性ST段抬高常見，舌下含硝酸甘油可迅速緩解心絞痛癥狀。

2.1 變異型心絞痛發(fā)作時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖特點(diǎn)

①ST段損傷型抬高，心肌損傷程度越重，ST段抬高越顯著，部分患者對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段下降；②T波增高變尖；③出現(xiàn)急性損傷阻滯圖形，表現(xiàn)R波振幅增高，QRS時(shí)間延長至0.10~0.12s，也可伴有房室傳導(dǎo)阻滯；④心臟電交替現(xiàn)象，有QRS波群、ST段、T波或Q-T間期電交替。

2.2 冠狀動(dòng)脈造影所見

冠狀動(dòng)脈痙攣發(fā)生于狹窄部位約占變異型心絞痛的70%，造影正常的變異型心絞痛約占20%。約90%的患者痙攣發(fā)生于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化部位，表現(xiàn)閉塞性痙攣和不完全閉塞性痙攣。前者造成穿壁性心肌損傷，出現(xiàn)ST段抬高；后者造成心內(nèi)膜下心肌損傷，引起ST段下降。以左冠狀動(dòng)脈前降支痙攣發(fā)生率最高，而無明顯冠狀動(dòng)脈病變的患者，右冠狀動(dòng)脈痙攣發(fā)生率高于左冠狀動(dòng)脈前降支。大的冠狀動(dòng)脈痙攣可引起多個(gè)導(dǎo)聯(lián)上的ST段改變。

根據(jù)變異型心絞痛的誘發(fā)因素及臨床發(fā)作特點(diǎn)，常規(guī)心電圖時(shí)間短只能記錄到3～5個(gè)心動(dòng)周期，難以捕捉到ST段的動(dòng)態(tài)演變過程。24h 12導(dǎo)聯(lián)同步動(dòng)態(tài)心電圖可獲得10萬個(gè)心動(dòng)周期心電信息[3]。變異型心絞痛患者運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)常可呈陰性，而24h 12導(dǎo)聯(lián)同步動(dòng)態(tài)心電圖可清楚地顯示出變異型心絞痛發(fā)作的時(shí)間分布、持續(xù)時(shí)間、心肌缺血的部位與程度，能夠?yàn)榕R床診斷變異型心絞痛提供可靠依據(jù)[4]。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 黃宛. 臨床心電圖學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，1956：95-97.

[2] 郭繼鴻. 新概念心電圖[M]. 第3版. 北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2007：151-154.

[3] 盧喜烈. 12導(dǎo)聯(lián)同步動(dòng)態(tài)心電圖臨床應(yīng)用[J]. 心電學(xué)雜志，2009，28（4）：270-271.

[4] 滿億. 動(dòng)態(tài)心電圖在變異型心絞痛診斷中的價(jià)值探討[J]. 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2010，9（8）：626-627.

（收稿日期：2011-08-18）