妥布霉素聯(lián)合聚維酮碘預(yù)防白內(nèi)障術(shù)后感染的前瞻性臨床研究

[摘要] 目的 探討妥布霉素聯(lián)合聚維酮碘在預(yù)防白內(nèi)障術(shù)后感染中的療效。方法 將擬行白內(nèi)障手術(shù)患者507例（657眼）隨機(jī)分成兩組，分別在術(shù)前給予諾氟沙星和妥布霉素滴眼；再將上述兩組隨機(jī)分成三組，分別在術(shù)前用生理鹽水、林可霉素和聚維酮碘（PVP-I）做結(jié)膜囊沖洗，比較沖洗前后及術(shù)后第 1天結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。結(jié)果 生理鹽水、林可霉素和PVP-1沖洗結(jié)膜囊療效比較，PVP-1具有更好療效（P＜0.05）；經(jīng)抗生素滴眼加上結(jié)膜囊抗生素沖洗后細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；術(shù)后第1天各組結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 妥布霉素滴眼液滴眼聯(lián)合PVP-I結(jié)膜囊沖洗能夠有效預(yù)防白內(nèi)障術(shù)后感染。

[關(guān)鍵詞] 白內(nèi)障；預(yù)防感染；聚維酮碘；妥布霉素

[中圖分類號(hào)] R771 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2011）32-73-02

The Prospective Clinical Study of the Effect of Tobramycin and Polyvinylpyrrolidone on Infection Prevention in Cataractsurgery

CHI Qihong WANG Yan CHEN Gangfeng

Department of Ophthalmology，the 1th People’s Hospital of Wenling， Wenling 317500， China

[Abstract] Objective To know the effect of tobramycin and polyvinylpyrrolidone （PVP-I） on infection prevention in cataractsurgery. Methods Firstly，to collect conjunctival sac specimen from eye 657 of cataract sufferers on which scheduled operation will start. Secondly， randomly dividing the sufferers into two groups， separately dripping eyes before operation with levofloxacin and tobramycin， collecting conjunctival sac specimen after dripping as germiculture. Thirdly， dividing the sufferers into three groups and separately washing conjunctival sac with normal saline，cillimycin and PVP-I before operation disinfection， collecting conjunctival sac specimen before and after washing as germiculture，making germiculture on anterior chamberfluid when the operation is over and collecting conjunctival sac specimen one dayafter the operation as germiculture. Results Group C had better effect than Group A or Group B. The tobramycin and polyvinylpyrrolidone group got significant less germiculture positive ratio one day after the operation. Conclusion Tobramycin and polyvinylpyrrolidone have better curative effect in infection prevention of cataractsurgery.

[Key words] Cataract；Infection prevention；Polyvinylpyrrolidone；Tobramycin

細(xì)菌性眼內(nèi)炎是白內(nèi)障術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生將嚴(yán)重影響術(shù)后視功能，甚至給患者造成災(zāi)難性后果。因此，預(yù)防白內(nèi)障術(shù)后細(xì)菌性眼內(nèi)炎的發(fā)生是眼科臨床工作的重要環(huán)節(jié)。近年來(lái)較多研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)菌性眼內(nèi)炎的病原菌主要來(lái)源于結(jié)膜囊，多年來(lái)白內(nèi)障術(shù)前結(jié)膜囊處理的最主要措施是術(shù)前點(diǎn)抗生素滴眼液和結(jié)膜囊沖洗。由于目前抗生素種類繁多，給藥方式多樣，具體的給藥方案尚有爭(zhēng)議。本研究目的在于探索一種安全、高效的結(jié)膜囊給藥方法，從而減少白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在溫嶺市第一人民醫(yī)院眼科病房行白內(nèi)障摘除術(shù)的患者507例（657眼），150例為雙眼，228例為左眼，129例為右眼；平均年齡（63.55±14.25）歲。其中老年性白內(nèi)障486眼，外傷性白內(nèi)障67眼，并發(fā)性白內(nèi)障104眼。所有患者入院前1周無(wú)抗生素使用史，均經(jīng)裂隙燈顯微鏡檢查排除眼部感染性疾病，如瞼緣炎、結(jié)膜炎、角膜炎等，淚道沖洗通暢，無(wú)藥物過(guò)敏史。

1.2 試驗(yàn)分組

本研究經(jīng)歷兩次分組，第一次分組是根據(jù)術(shù)前使用的滴眼液不同，采用隨機(jī)的方法將白內(nèi)障患者657眼分為諾氟沙星組（a組）和妥布霉素組（b組）：a組（328眼）：術(shù)前滴諾氟沙星眼液（河南百年康鑫藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，批號(hào)097304），每次1滴，每天4次，共3d；b組（329眼）：術(shù)前滴妥布霉素眼液（湖北鑫燁醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)2010235），每次1滴，每天4次，共3d。第二次分組是根據(jù)沖洗結(jié)膜囊溶劑不同采用隨機(jī)的方法分別將a組和b組白內(nèi)障患者分為生理鹽水組（A組）、林可霉素組（B組）和PVP-I組（C組）：A組：用200mL生理鹽水沖洗；B組：用林可霉素稀釋液200mL沖洗：按林可霉素液0.2g加200mL生理鹽水稀釋而成1%林可霉素稀釋液；C組：用聚維酮碘（polyvinylpyrrolidone，PVP-I）稀釋液200mL沖洗：按安多福10mL加200mL生理鹽水稀釋而成0.5% PVP-I稀釋液。

1.3 標(biāo)本采集

由專人在用藥前、用藥后、結(jié)膜囊沖洗后及術(shù)后第1天采集結(jié)膜囊標(biāo)本。囑患者眼向上注視，將上下瞼分開(kāi)，充分暴露下瞼穹隆部，用蘸有生理鹽水的棉拭子在下穹窿部由一端向另一端沿水平方向轉(zhuǎn)動(dòng)擦拭，然后松開(kāi)眼瞼，將棉拭子準(zhǔn)確地插入無(wú)菌培養(yǎng)管中，將棉拭子手持部、管口和管塞在酒精燈火焰上旋轉(zhuǎn)消毒，再封好管口。

1.4 細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本

采集后立即送檢。將蘸取結(jié)膜囊分泌物的棉拭子加入裝有2mL肉湯試管中，37℃增菌24～48h，然后接種于血平板和麥克凱上，在37℃溫箱中培養(yǎng)48～72h，觀察細(xì)菌生長(zhǎng)情況，無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)為陰性，有細(xì)菌生長(zhǎng)為陽(yáng)性。根據(jù)平板上生長(zhǎng)菌落的特征及革蘭氏染色的結(jié)果進(jìn)行初步菌落鑒定，再通過(guò)全自動(dòng)微生物鑒定分析儀（美國(guó)德靈公司）進(jìn)一步進(jìn)行細(xì)菌鑒定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)及構(gòu)成比表示。各組之間的變化值進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 白內(nèi)障患者術(shù)前結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率結(jié)果

白內(nèi)障患者術(shù)前657眼結(jié)膜囊標(biāo)本中有338眼標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)呈陽(yáng)性，陽(yáng)性率為51.45%，每份標(biāo)本只培養(yǎng)出1種細(xì)菌。

2.2 白內(nèi)障患者術(shù)前使用抗生素滴眼前后結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果

a組用藥前后細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率分別為54.57%和29.27%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；b組用藥前后細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率分別為55.32%和32.83%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組組間細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 白內(nèi)障患者術(shù)前結(jié)膜囊沖洗前后結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果

a組中A、B、C三組結(jié)膜囊沖洗前后細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；C組療效優(yōu)于A、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；b組中A、B、C三組結(jié)膜囊沖洗前后細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率，組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；C組療效優(yōu)于A、B組。各組沖洗后患者均未見(jiàn)明顯不適。見(jiàn)表2。

2.4 白內(nèi)障患者術(shù)前抗生素滴眼+結(jié)膜囊沖洗后和術(shù)后第1天結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果比較

經(jīng)抗生素滴眼加上結(jié)膜囊抗生素沖洗后，各組間結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），妥布霉素滴眼加上PVP-I結(jié)膜囊沖洗療效最佳。術(shù)后第1天各組見(jiàn)結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

白內(nèi)障術(shù)后細(xì)菌性眼內(nèi)炎是臨床上最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生與結(jié)膜囊內(nèi)存在的細(xì)菌有較密切的關(guān)系。本研究顯示，白內(nèi)障患者術(shù)前結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為51.45%，與孫士營(yíng)等[1]報(bào)道的51.6%基本一致。抗生素滴眼液滴眼和結(jié)膜囊沖洗是預(yù)防白內(nèi)障術(shù)后細(xì)菌性眼內(nèi)炎的常見(jiàn)方法，抗生素種類繁多，使用何種抗生素及如何聯(lián)合用藥是困擾臨床醫(yī)師的難題。本研究中對(duì)擬行白內(nèi)障手術(shù)患者術(shù)前分別使用諾氟沙星滴眼液和妥布霉素滴眼液，清除細(xì)菌效果均較好，表明都可用于白內(nèi)障術(shù)前預(yù)防性用藥。與邱輝等[2]、陳喆等[3]報(bào)道相似。但本研究術(shù)前使用抗生素滴眼后結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率仍較高，表明術(shù)前結(jié)膜囊滴抗生素眼液諾氟沙星或妥布霉素能顯著地減少結(jié)膜囊細(xì)菌，但尚不能達(dá)到結(jié)膜囊完全無(wú)菌狀態(tài)。

結(jié)膜囊沖洗是預(yù)防白內(nèi)障術(shù)后感染的重要環(huán)節(jié)，已成為術(shù)前的常規(guī)。國(guó)內(nèi)許多醫(yī)院一直采用0.02%氫氧化汞沖洗液沖洗結(jié)膜囊。雖然氫氧化汞沖洗液具有清潔、殺菌作用，但其對(duì)患者結(jié)膜囊刺激大、結(jié)膜充血、疼痛不適。本研究對(duì)擬行白內(nèi)障手術(shù)患者術(shù)前分別使用生理鹽水、林可霉素、PVP-I行結(jié)膜囊沖洗，抑菌效果均較好，且PVP-I的沖洗效果優(yōu)于其他兩種。因?yàn)樾迈r的PVP-I稀釋液可釋放出游離的碘，穿透細(xì)胞壁使蛋白質(zhì)合成受阻，還可使膜的流動(dòng)性下降，達(dá)到殺滅細(xì)菌的作用。PVP-I對(duì)人體黏膜無(wú)刺激，是發(fā)達(dá)國(guó)家早已公認(rèn)的皮膚黏膜消毒劑。Dereklis等[4]1994年報(bào)道術(shù)前使用5% PVP-I可明顯減少結(jié)膜囊細(xì)菌，有利于預(yù)防手術(shù)后感染。Wu PC等[5]2006年報(bào)道術(shù)前用10% PVP-I消毒皮膚和5% PVP-I消毒結(jié)膜囊可大大降低術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前使用妥布霉素滴眼液和PVP-I結(jié)膜囊沖洗方案較其他抗生素聯(lián)合使用療效更佳，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這是本研究的重要發(fā)現(xiàn)，既往未見(jiàn)報(bào)道。妥布霉素為氨基糖苷類抗生素，它主要作用于細(xì)菌蛋白質(zhì)合成的三個(gè)階段，在起始階段抑制70s復(fù)合物形成；在肽鏈延伸階段，選擇性地與30s亞基上的靶蛋白結(jié)合，使A位變形，造成mRNA上密碼錯(cuò)譯而形成無(wú)功能蛋白質(zhì)；在終止階段，阻止終止因子R進(jìn)入A位，阻止已形成肽鏈釋放并使70s能解離，最終造成菌體核蛋白體耗竭。PVP-I稀釋液可釋放出游離的碘，碘一方面可穿透細(xì)胞壁使蛋白質(zhì)合成受阻，另一方面碘還可使膜的流動(dòng)性下降，達(dá)到殺滅細(xì)菌的作用。因此妥布霉素和PVP-I具有很好的協(xié)同作用，最終取得更好療效。

綜上所述，諾氟沙星和妥布霉素滴眼液均可用于白內(nèi)障患者術(shù)前預(yù)防性用藥，生理鹽水、林可霉素溶液和PVP-I均為有效的結(jié)膜囊沖洗液，且PVP-I效果最好；妥布霉素滴眼液滴眼和PVP-I結(jié)膜囊沖洗是更有效預(yù)防白內(nèi)障術(shù)后感染的方案，具有臨床應(yīng)用及推廣價(jià)值。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 孫士營(yíng)，翟華蕾，謝立信.白內(nèi)障術(shù)前結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及藥敏變化[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2005，23（5）：509-513.

[2] 邱輝，張勁松，王慶強(qiáng).諾氟沙星滴眼液在白內(nèi)障術(shù)后人眼房水中質(zhì)量濃度的定量研究[J].眼科研究，2008，26（9）：693-695.

[3] 陳喆，肖啟國(guó)，陳媛，等.白內(nèi)障術(shù)前預(yù)防性用藥效果及舒適性評(píng)價(jià)[J].食品與藥品，2007，1（9）：21-23.

[4] Dereklis DL，Bufidis TA，Tsiakiri EP，et al. Preoperative ocular disinfection by the use of povidone-iodine 5%[J]. Acta Ophthalmol（Copenh），1994，72（5）：627-630.

[5] Wu PC，Li M，Chang SJ，et al. Risk of endophthalmitis after cataract surgery using different protocols for povidone-iodine preoperative disinfection[J]. J Ocul Pharmacol Ther，2006，22（1）：54-61.

（收稿日期：2011-09-01）