雙胎妊娠早孕期非整倍體篩查的研究現狀

[摘要] 近年來，隨著輔助生殖醫學的開展，多胎妊娠發生率提高。而雙胎妊娠非整倍體篩查受母體年齡、雙胎自發丟失及絨毛膜性質的影響，情況較復雜。本文就雙胎妊娠早孕期非整倍體篩查的現狀進行綜述。

[關鍵詞] 雙胎；早孕期；非整倍體篩查

[中圖分類號] R714 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2011）32-29-02

The Research Situation of Aneuploidy Screening during Twin Pregnancy Early Gestation Period

CHEN Oujing ZHU Li WANG Yaping

Department of Obstetrics and Gynecology， Taizhou Hospital in Zhejiang Province， Taizhou 317000， China

[Abstract] With the development of the assisted reproduces of medicine in recent years， the multiple pregnancy formation rate is enhanced. But the twin pregnancy aneuploid screening is complex for the influence of parent substance age， the twin spontaneous loss and the chorion nature. This article reviewes the present situation of aneuploidy screening during twin pregnancy early gestation period.

[Key words] The twins; Early gestation period; Aneuploidy screening

近20年來由于輔助生殖醫學的開展，多胎妊娠發生率高達20%～40%[1]，多胎妊娠母體并發癥及胎兒畸形比單胎妊娠發生率高。Quarello等[2]提出雙胎妊娠的非整倍體發生率比單胎妊娠高，因此雙胎妊娠進行非整倍體的篩查更為重要。而對于雙胎篩查中關鍵的NT（胎兒頸項透明層厚度）檢查最佳時間是在11～13+6周，因此雙胎妊娠的篩查在早孕期進行是必要的。

1 雙胎篩查的時間選擇

目前產前篩查傾向于早孕期采用孕婦血清學篩查：母血清甲胎蛋白（AFP）、血β-HCG、妊娠相關蛋白A（PAPP-A）和胎兒頸項透明層厚度（NT）的聯合篩查，單胎妊娠21-三體綜合征的檢出率可以達到90%[3]。孕中期傳統的篩查法包括孕中期（孕15～20周）母血清標志物及超聲檢查（孕20～24周）。對于雙胎妊娠，孕中期篩查僅能提供母體年齡及血清學標志物綜合得出的背景風險，無法得出具體每個胎兒的風險值，臨床意義不大。而超聲檢查發現胎兒體表及內臟結構重大畸形，但對不伴有嚴重結構畸形的非整倍體胎兒可能誤診。如果能在妊娠早期對非整倍體胎兒作出正確的診斷并及時終止妊娠，則更有利于減輕妊娠婦女精神和生理上的痛苦[4]，故目前早孕篩查有取代中孕篩查的趨勢。

2 雙胎篩查與單胎妊娠篩查的區別

目前單胎妊娠通過血清學篩查對非整倍體的檢查率達到了75%～85%。一般情況下，雙胎妊娠血清學標志物比單胎妊娠的值偏高[5]。金昱等[6]通過對129例雙胎妊娠及2603例單胎妊娠孕婦血清AFP和β-HCG濃度進行比較，發現雙胎妊娠孕婦血清AFP和β-HCG的水平均明顯高于單胎妊娠。Odibo等[7]通過對13例雙胎妊娠中至少有1例染色體異常的胎兒與68例正常雙胎妊娠比較，采集孕11+3～13+6周的血清，檢測PAPP-A、SP1及M-CSF的水平，與孕周相同的18例正常單胎妊娠及18例唐氏綜合征單胎妊娠比較，發現正常雙胎妊娠中PAPP-A和SP1的水平較正常單胎妊娠的高，M-CSF除外；SP1與M-CSF、PAPP-A相關，在異常的雙胎妊娠中水平降低，越受影響的胎兒水平越低，在18或13-三體的作用更顯著于21-三體；而M-CSF不同，在21-三體中有升高的趨勢。PAPP-A是非整倍體篩查的最好的生化指標，雙胎妊娠血清學標志物受到兩個胎兒的影響，臨床咨詢較困難，目前新的血清學標志物不斷被嘗試應用，不能解決這個根本問題。

母血清篩查對于多胎妊娠存在局限性，不能評估具體某個胎兒的風險[8]，而孕早期胎兒頸項透明層（NT）的檢查解決了這個問題。NT是指胎兒頸背部皮膚和皮下軟組織之間的間隙。Sepulveda等[9]通過對206例雙胎妊娠、8例三胎妊娠、1例四胎妊娠的研究發現孕早期超聲測量NT厚度對評估染色體異常或心臟畸形具有高度敏感。但超聲測量NT有一定的難度，NT的測量對超聲醫師、超聲儀器、胎兒體位、母體體位的要求很高，超聲醫師必須經過嚴格的培訓，才能正確測量NT。NT最佳檢查時間是妊娠11～13+6周。通過對雙胎各自NT測量結合背景風險，最終得出每個胎兒的風險值。

3 雙胎妊娠的母體年齡風險

Odibo等[10]通過利用孕母年齡、種族等影響來評估早孕期雙卵雙胎非整倍體的風險，結果顯示一個32歲雙胎妊娠孕婦，一胎21-三體的風險至少是1/285，相當于35歲單胎妊娠相同孕周的21-三體的風險概率（1/265）。18及13-三體的風險也是相似的結果。在產前咨詢的雙胎妊娠的孕婦中，應該注意到孕婦年齡風險與單胎妊娠不同。也有文獻報道，孕中期隨孕次和產次的增加，孕婦的β-HCG水平略微升高，多胎妊娠孕婦的β-HCG總體水平高于單胎的兩倍；而雙胎孕婦AFP的總體水平接近單胎AFP的兩倍水平[11]。

4 雙胎妊娠丟失對篩查的影響

目前學者研究發現多胎妊娠存在自發胎兒丟失現象。Chasen等[12]就曾對帶有自發性的胎兒丟失的多胎妊娠中前三個月的PAPP-A和血β-HCG的水平與其他單胎妊娠比較，發現與其他妊娠相比，在4周內的胎兒丟失與更高水平的PAPP-A和血β-HCG有關，這些不同有可能對胎兒的非整倍體的風險評估產生影響。即使是雙胎在早孕期丟失，也極大影響了剩余單胎的篩查檢出率。Spencer等[13]對270例單胎孕婦（孕早期超聲證實雙胎之一丟失）（76例雙胎之一為空孕囊，194例雙胎之一為死胎但頭臀徑可測出）的β-HCG及PAPP-A血清水平與1360例單胎妊娠進行對照，研究發現76例雙胎之一空孕囊組的血清值與單胎無明顯差別，而194例雙胎之一死胎組血清學PAPP-A與單胎妊娠相比較有顯著增加，β-HCG無明顯差別，PAPP-A值的升高導致21-三體的風險預測從85%降至75%。顯示早孕期雙胎之一丟失會導致風險評估的偏差，這種單胎妊娠（雙胎之一丟失后的）情況下單獨應用NT篩查是比較合理的。

5 絨毛膜性質對雙胎非整倍體篩查的影響

單絨毛膜雙胎兒基本上均為單卵雙胎，他們共用一個胎盤，所以他們的遺傳組成相同，因此，血清學聯合NT篩查不能確定具體哪個胎兒存在非整倍體風險。而絕大多數的雙絨毛膜雙胎兒是雙卵妊娠，所以兩個胎兒的遺傳組成不相同，但血清學聯合NT篩查能確定具體哪個胎兒存在非整倍體風險。Sperling等[14]報道雙絨毛膜性雙胎的每一胎胎兒畸形的發生率與單胎妊娠相同，而單絨毛膜性雙胎的胎兒畸形發生率是單胎妊娠的2～3倍。

綜上所述，目前雙絨毛膜雙胎的血清學聯合NT篩查比較理想，而單絨毛膜雙胎仍不理想，由于單絨雙胎間胎盤血液相通、雙胎發育不一致導致NT差異等對篩查結果影響很大。三胎以上妊娠目前還沒有好的篩查辦法，因此對于多胎以及單絨毛膜雙胎的篩查還需要進一步研究，以尋找有效的篩查方法。

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（收稿日期：2011-08-10）