腫瘤樣多發性硬化的臨床特點及誤診分析

[摘要]目的 提高對腫瘤樣多發性硬化的臨床及影像特征認識，減少誤診。方法 對4例確診的腫瘤樣多發性硬化進行回顧性分析其臨床和影像表現。結果 2例急性卒中樣起病，亞急性、慢性起病各1例；3例表現為復發-緩解病程，影像急性期出現非閉合性環形增強，病灶的水腫帶會隨病程的延長而減輕或消失。結論 顱內占位性病變需結合詳細病史及影像特點考慮腫瘤樣多發性硬化可能，可減少手術，避免誤診。

[關鍵詞] 腫瘤樣脫髓鞘；臨床特點；誤診

[中圖分類號] R445.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）32-139-02

Clinical Characteristics and Misdiagnosis Analysis of Tumour-like Multiple Sclerosis

LI Juan1 ZHANG Baorong2

1.Integrated Chinese and Western Medicine Hospital of Zhejiang Province，Hangzhou 310006，China；2. The Second Affiliated Hospital of Zhejiang University， Hangzhou 310009， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical characteristics and reduce potential misdiagnosis of tumour-like multiple sclerosis （MS）. Methods Retrospectively describe the clinical and imaging characteristics of 4 MS patients presented with tumefactive demyelinating lesions. Results There were 2 cases with a stroke， 1 case with a subacute onset， and 1 case chronic suffered， 3 cases with relapsing remitting course， MRI showed contrast enhancement with open ring at onset， concomitant oedema will lessen or disappear gradually. Conclusion Tumour-like MS can be diagnosed through the detailed history and imaging characteristics， avoiding some operation and misdiagnosis.

[Key words] Tumefactive demyelinating lesion; Clinical characteristics; Misdiagnosis

多發性硬化（multiple sclerosis，MS）是一種好發于青壯年的慢性中樞神經系統脫髓鞘病變，診斷缺乏特異性，主要依據疾病發作的多時相性、腦脊液檢查、電生理檢測及較特異的影像特征，但少數卻表現為單一腫瘤樣病損，未詳細詢問病史或首次起病時容易誤診為中樞神經系統腫瘤。現對2002年1月～2007年12月我院4例腫瘤樣表現的MS進行臨床和影像特征及誤診分析，以提高診治水平，避免不必要手術。

1 臨床資料

病例1：男，23歲，因突發左側肢體活動障礙8d、發熱5d入院。入院8d前（2006年5月15日）勞累后睡醒突感左側肢體無力，活動障礙，行走不穩，無肢體麻木感，無頭暈、耳鳴，無惡心嘔吐，稍有頭痛，休息后可緩解，3d后加重，不能行走，并出現發熱，體溫38.5℃左右，大小便正常。在當地CT示右基底節區腦梗塞，治療無明顯療效而轉入。查體：口角右偏，左側鼻唇溝淺，伸舌左偏，左側肢體肌力3級，左側巴氏征陽性，頸抵抗（+）。輔助檢查：血常規WBC 10.9×109/L，中性粒79.7%，余正常；血清IgG 10.5g/L；腦脊液：G染色（-），RBC 144×106/L，WBC 22×106/L；潘氏試驗（+），蛋白45.5mg/dL，氯化物111mg/dL， 糖48mg/dL，中性2% ，淋巴98%；IgG 75.2mg/L （12~33），白蛋白 631mg/L（81~277）；PPD（-）；腦電圖輕中度異常，右側略偏勝；頭顱MRI示右基底節區病灶累及內囊后肢、相應的丘腦及豆狀核，考慮膠質瘤可能。家屬拒絕病理活檢及手術而出院，半個月后出現雙眼盲，當地治療半個月后好轉。出院后兩個月余復診左側肌力恢復為5級，MRI復查基底節處病灶明顯吸收。診斷為MS。

病例2：男，63歲，因性格改變、記憶減退及行走困難3個月入院。患者于2001年10月起無明顯誘因下陸續出現性格改變、近記憶減退，伴動作遲緩、行走困難，間斷左上肢、左踇趾抽搐。查體：神清，多語，認知功能減退（MMSE=20），以計算力及記憶力減退為主。左側輕癱試驗（±），余神經系統體征陰性。腰穿腦脊液檢測無殊；腦電圖5次檢查均背景以θ波、中量δ波為主，無周期波；頭顱MRI：雙頂枕、腦干多發大片病灶，累及胼胝體，灰白質均受累，以白質為主，T1W低信號，T2W高信號，左半球腫脹，溝回消失，無增強，考慮腦膠質瘤病。行左顳葉病理活檢示神經元部分變性，膠質細胞增生，病理診斷為腦膠質細胞增生。故以腦膠質瘤病予降顱壓等治療2個月余，記憶思維能力較入院時差，不認識親屬，不能行走，查體無新的神經系統陽性體征，頭顱MRI：病灶范圍、信號與前相同，但左半球腦溝回重新可見。病情無好轉出院。當年8月隨訪時，能對答，認知功能有好轉，與1月入院時一樣，可扶持下行走。9月肺部感染后認知功能明顯減退（MMSE=5）。同年8月及12月頭顱MRI上病灶吸收，腦萎縮改變。請上級醫院病理會診，報告為：膠質細胞增生，見淀粉樣小體及血管周圍淋巴細胞，診斷為脫髓鞘改變。CD68、GFAP、Bcl-2及NF陽性；突觸樹即陽性神經細胞少見。電鏡檢查示：軸索保留，髓鞘板層結構破壞變薄，為脫髓鞘改變。根據以上病程、MRI變化及病理，故確診為MS。

病例3：女，41歲，因頭痛頭暈10余天，加重伴嘔吐1d入院。1988年曾左眼失明20余天，在外院眼科診斷“視神經炎”，后痊愈。2001年因四肢癱瘓在南京81醫院診斷“脊髓炎”，經強的松等治療約1個月痊愈出院。此次于10余天前始出現頭痛頭暈，逐漸加重伴嘔吐1d，無發熱，近期無感冒、腹瀉。否認其他病史，無疫水接觸及生食肉類史。查體：神清，語利，顱神經（-），四肢肌力肌張力正常，四肢腱反射（+++），左側病理征（+）。輔助檢查：血尿常規、電解質、肝腎功能均正常。腦脊液常規：蛋白93.1mg/dL，潘氏試驗（+），WBC 2/L，RBC 0/L ；視覺誘發電位未見異常，腦干聽覺誘發電位：兩耳聽覺誘發電位波形分化尚可，重復性欠佳。在Ⅰ~Ⅲ波間潛伏期稍延長。頭顱MRI（圖1，2）右側顳頂葉片狀異常信號影，于T2WI為高信號，周圍有明顯水腫，增強掃描明顯不規則不連續環狀強化，與側腦室后角和三角區關系緊密，有明顯占位效應，使鄰近腦室腦溝腦池變窄、變形、移位，中線結構左移，同側脈絡叢有強化、右側額葉見斑片狀稍長T1長T2信號影。考慮右側顳頂葉占位性病變，炎癥或腫瘤可能，右側額葉軟化灶。11d后復查（圖3），病灶明顯縮小，結合病史，確診為MS，予強的松及營養神經治療，好轉出院。

圖1 病例3入院時 圖2 病例3入院時 圖3 病例3治療后

MRI（T2WI） MRI（增強） MRI（T2WI）

病例4：女，42歲，因左側面部、上肢發麻伴語言不利2d入院。于入院前2d（2007年12月2日）無明顯原因出現左側面部、左手感覺過敏，呈針刺樣，按壓時加劇，同時出現講話不清，無發熱，無四肢抽搐、頭痛。二便無殊，飲食睡眠可。近期無感冒、腹瀉等感染病史。既往曾診斷干燥綜合征。無家族史。查體：神清，發音含糊，左側面部（眶下）、左上肢肘部以下痛覺過敏，左上肢肌力4級，余神經系統體檢未見異常。輔助檢查：血、大小便常規正常。肝腎功能正常， HBV、HCV、HIV、TP（-）。頭顱MRI：右頂葉不規則異常信號，T1WI低信號，T2WI高信號，無明顯強化，邊界模糊，輕度水腫和占位效應。診斷為膠質瘤。全麻下行腫瘤（位于中央前回皮層及皮層下）切除術，術后繼發癲癇。病理示右頂葉腦組織局部疏松水腫，呈斑片狀（似軟化灶）或聚集大量泡沫樣巨噬細胞，局灶性小血管炎伴散在點狀出血，局部膠質細胞增生，考慮脫髓鞘改變。修正診斷為MS，予彌可保、強的松治療后好轉出院。

2 討論

腫瘤樣多發性硬化是根據影像所見定義的中樞神經系統脫髓鞘病變，多數學者認為本病是具有獨特臨床病理特點的中樞神經系統獨立病變[1]。在臨床上往往以急性起病為主，常有頭痛、惡心、嘔吐及神志恍惚、語言遲鈍、癱瘓、病理征陽性等腦實質受損的定位癥狀和體征，少數病例可以有癲癇、智能障礙等皮層受累表現。頭顱影像表現為腦實質占位性病變，由于其臨床表現及頭顱影像學檢查均顯示為腦實質孤立性或多發性占位性病變，并可見環行強化和水腫效應，所以在臨床上經常誤診為膠質瘤、腦膿腫、轉移性癌、腦寄生蟲病等。

本組病例男女各2例，發病年齡23～63歲（平均42.3歲），2例急性卒中樣起病，亞急性、慢性起病各1例，首發癥狀有偏癱、頭痛、視力受損及精神障礙等，缺乏特異性；病史中均無明確的前期感染疾病：實驗室和電生理檢查也未見特異性變化；但有3例均表現為復發-緩解病程，例2有干燥綜合征病史，與MS有一定的相關性[2]，卻被忽略了。

誤導臨床醫生的最主要原因在于影像學表現。該病共同的影像表現為大塊狀占位性病損，灰白質均受累，不規則強化或無強化，本組單個病損3例：1例位于基底節區，累及內囊后肢，相應的丘腦及豆狀核；另2例分別為頂葉和顳頂葉；1例雙頂枕、腦干多發大片病灶，累及胼胝體，但均與典型的多發性硬化影像表現不同，但隨診均表現為原有病灶縮小、消失或出現局部腦萎縮。在中樞神經系統病變MR和CT增強掃描有環形強化的病例中，66%脫髓鞘病急性期出現非閉合性環形增強，而非脫髓鞘病（炎癥、腫瘤等）只有7%出現非閉合性環形增強。在有占位效應的中樞神經系統脫髓鞘病變中，病灶的水腫帶會隨病程的延長而減輕或消失，而腫瘤卻非如此[3]。

本病例病理特點為急性期光鏡下HE染色可見密集淋巴細胞在血管周圍呈套袖狀浸潤， LFB染色可見白質髓鞘破壞區內有彌漫單核及巨噬細胞浸潤，髓鞘組織被吞噬在胞質內，伴有多量的肥胖型星形細胞增生，病變區髓鞘脫失而軸索相對保留，易被誤診為肥胖型星形細胞瘤。后期巨噬細胞和肥胖型星形細胞均明顯減少，纖維型星形細胞增生明顯，巨噬細胞內的髓鞘殘屑降解為中性脂肪，胞漿多為泡沫狀，LFB染色很少有藍染的髓鞘殘屑，但星形細胞中仍增生活躍、核大深染和欠規則，偶見到核分裂相，此時可能誤診為纖維型星形細胞瘤。國內祝慶孚等報道12例中樞神經脫髓鞘病誤診為腫瘤，其中5例是從約400例中樞神經系統膠質瘤的病理切片中篩選出來，普通石蠟切片有時很難區分膠質瘤與炎性脫髓鞘疾病，只有進一步做LFB髓鞘染色及CD68等免疫組化染色才能確診[4]。2例經病理檢查證實，其中病例2在本院檢查示膠質細胞增生而誤診為膠質瘤，因與臨床不符，8個月后上級醫院病理會診才得以明確為脫髓鞘病變，故病理尤其是冰凍切片應仔細檢查。針對不少報道將腫瘤樣多發性硬化誤診為腫瘤，應提高對本病認識。凡臨床上遇到具有占位效應的病灶，應結合詳細病史進一步行免疫和電生理等檢查，排除該病后方可手術、放化療，對臨床和影像學等檢查確實與腫瘤難鑒別病例，可行激素試驗性治療，隨訪病灶變化。

[參考文獻]

[1] Jamroz-Wisniewska A， Janczarek M， Belniak E，et al. Tumour-like lesions in multiple sclerosis [J]. Neurol Neurochir Pol， 2008， 42 （2）:161-167.

[2] Theodoridou A， Settas L. Demyelination in rheumatic diseases [J]. Postgrad Med J， 2008， 84 （989）:127-132.

[3] Bastianello S， Pichiecchio A， Spadaro M，et al. Atypical multiple sclerosis: MRI findings and differential diagnosis [J]. Neurol Sci，2004， 25 （4）: S356-360.

[4] Erana-Rojas IE， Barboza-Quintana A， Ayala AG， et a1. Demyelinating pseudotumor[J]. Ann Diagn Pathol， 2007， 6 （5）: 265-271．

（收稿日期：2011-08-08）