兩種方法治療胸腰椎爆裂骨折的臨床療效分析

[摘要] 目的 比較兩種方法治療胸腰椎爆裂骨折的療效。方法 傳統(tǒng)6釘法多節(jié)段固定椎體26例（A組）與經(jīng)骨折椎體椎弓根置釘并椎體內(nèi)植骨的6釘法固定椎體21例（B組）進(jìn)行療效比較，觀察術(shù)前、術(shù)后10周和隨訪12個(gè)月椎體壓縮率及Cobb角的變化。結(jié)果 Cobb角及椎體壓縮率在術(shù)后10周兩組間比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05），但在術(shù)后12個(gè)月兩組間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 胸腰椎爆裂骨折經(jīng)傷椎椎弓根置釘并椎體內(nèi)植骨的6釘法固定可有效恢復(fù)并維持椎體高度，減少后凸畸形的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 胸腰椎骨折；經(jīng)椎弓根植骨；內(nèi)固定

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2011）32-36-02

The Curative Effect Analysis of Thoracic and Lumber Vertebrae Burst Fracture with Two Treatment Methods

ZHANG Jun WANG Zhongxia CHEN Kai TANG Zhipeng CHEN Maoxi

Department of Orthopedics，the People's Hospital of Fenghua，F(xiàn)enghua 315500， China

[Abstract] Objective To compare two methods treatment of thoracolumbar burst fracture. Methods Fourty-seven cases with thoracolumbar fracture were analyzed re-trospectively. The patients were divided into two groups，observed changes of Vertebral compression ratio and Cobb angle in the preoperative，10 weeks and 12 months after postoperatively. Results There were no significant differences about Vertebral compression ratio and Cobb angle between two groups postoperative 10 weeks. But there were significant differences postoperative 12 months. Conclusion It can effective restore and maintain vertebral bodys height，reduce the occurrence of kyphose deformity that the treatment of thoracolumbar burst fracture with internal fixation of 6 nail method and bone graft through pedicle of fractured vertebra.

[Key words] Thoracolumbar fracture；Pass through pedicle of vertebral arch bone graft；Internal fixation

椎體爆裂骨折指椎體的前中柱在軸向應(yīng)力下椎體及椎間盤向兩側(cè)移位，致兩側(cè)椎弓根距離加寬，并常伴有后柱損傷。隨著交通業(yè)及建筑業(yè)的快速發(fā)展，胸腰椎爆裂骨折的發(fā)病率逐年提高[1]。這些高能量的損傷也使骨折的損傷機(jī)制和類型變的更加復(fù)雜，常合并扭轉(zhuǎn)和側(cè)屈暴力，并伴有移位和脫位，導(dǎo)致腰椎極度不穩(wěn)，常需多節(jié)段固定，2009年1月～2010年10月我院嘗試經(jīng)骨折椎體椎弓根置釘椎體內(nèi)植骨的6釘法固定椎體21例，取得良好療效，并與傳統(tǒng)6釘法固定椎體26例進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者47例，男34例，女13例；年齡20～64歲，平均年齡38.6歲。致傷原因：車禍傷32例，高處墜落傷11例，壓砸傷4例。骨折部位：T11骨折4例，T12骨折10例，L1骨折23例，L2骨折10例。椎管內(nèi)狹窄12%～80%不等，按Denis分型均屬于爆裂骨折，所有納入病例均為單節(jié)段骨折，單側(cè)或者雙側(cè)椎弓根完整。受傷至手術(shù)時(shí)間6～72h，平均33h。神經(jīng)損傷情況按Frankel分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：A級(jí)5例，B級(jí)8例，C級(jí)4例，D級(jí)16例，E級(jí)14例。將47例患者隨機(jī)分為A、B兩組，其中A組采用傳統(tǒng)6釘法固定椎體26例，B組采用經(jīng)骨折椎體椎弓根置釘椎體內(nèi)植骨的6釘法固定椎體21例。兩組患者在年齡、性別、Denis分型、神經(jīng)損傷情況、受傷至手術(shù)時(shí)間等均無(wú)差異。入選標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)均由同一施術(shù)者完成，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)均由固定的醫(yī)師完成，患者全身麻醉，俯臥位于腰椎手術(shù)床上，胸部及雙側(cè)髂前上棘墊枕，腹部懸空，先以C-臂機(jī)定位傷椎，將骨折部位置于手術(shù)床的關(guān)節(jié)部位，術(shù)中可利于體位及床關(guān)節(jié)的調(diào)節(jié)使骨折端部分復(fù)位。以傷椎為中心，取后正中切口，顯露傷椎及上下各一椎體的椎板級(jí)關(guān)節(jié)突。A組患者首先在傷椎及上下各一椎體置入椎弓根螺釘，并放置好連接棒，進(jìn)行適度預(yù)撐開(kāi)。對(duì)有椎管內(nèi)脊髓壓迫者行椎板開(kāi)窗減壓，應(yīng)用 “L”形打壓器將突入椎管內(nèi)骨塊由脊髓腹側(cè)部分或者全部打壓回椎體。在傷椎雙側(cè)擰入椎弓根螺釘，在擰入椎弓根釘前根據(jù)術(shù)前CT確認(rèn)椎體兩側(cè)壓縮程度，從高度丟失較大側(cè)的椎弓根內(nèi)，用植骨漏斗逐步向椎體內(nèi)打壓置入微粒人工骨，顆粒狀碎骨塊包括棘突、椎板、關(guān)節(jié)突等，混合生物陶瓷（上海貝奧路生物材料有限公司），用嵌插器準(zhǔn)確地植入傷椎椎體內(nèi)并壓緊，植骨后安裝連接棒，若固定不牢固可用橫連。生理鹽水沖洗切口，C臂X線透視確認(rèn)傷椎椎體高度基本恢復(fù)及脊柱生理曲度滿意后，縫合傷口，留置負(fù)壓引流。B組患者采用傳統(tǒng)方法僅行傷椎相鄰椎體椎弓根6釘法固定，復(fù)位后椎管減壓橫突間融合。兩組患者術(shù)中均獲徹底減壓、傷椎高度恢復(fù)及橫突間椎骨融合。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSSl3.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，同組不同指標(biāo)術(shù)前、術(shù)后比較采用方差分析，同一指標(biāo)不同組術(shù)后比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

全部病例獲得隨訪，術(shù)后隨訪10～18個(gè)月，平均12個(gè)月。所有研究對(duì)象均有完整的隨訪資料。隨訪期間無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂。A、B兩組術(shù)后10周及術(shù)后12個(gè)月椎體壓縮率較術(shù)前均有明顯降低，Cobb角較術(shù)前明顯變小。B組術(shù)后12個(gè)月椎體壓縮率較術(shù)后10周略有升高（F=1.79，P＞0.05），Cobb角略有增加，都無(wú)顯著意義（F=2.10，P＞0.05）。但A組術(shù)后12個(gè)月與術(shù)后10周比較，椎體壓縮率（F=3.78，P＜0.01），Cobb角（F=5.30，P＜0.01），具有顯著意義。見(jiàn)表1。

2.2 兩組間術(shù)后10周及12個(gè)月比較

兩組間術(shù)后10周比較，Cobb角（t=0.65，P＞0.05）與椎體壓縮率（t=0.84，P＞0.05）均無(wú)顯著性差異，但在術(shù)后12個(gè)月兩組間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Cobb角t=4.06，P＜0.01；椎體壓縮率t=4.79，P＜0.01）。見(jiàn)表1。即遠(yuǎn)期隨訪發(fā)現(xiàn) B組利于椎體高度的恢復(fù)，并且可以防止椎體高度的丟失，減少矯正角度的丟失。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況

B組無(wú)內(nèi)固定失效，A組內(nèi)固定失效2例，占7.7％。B組隨診出現(xiàn)腰背輕度疼痛1例，占4.7％，經(jīng)保守治療癥狀完全緩解。A組腰背疼痛出現(xiàn)3例，占11.5％，2例輕度，1例重度；2例輕度疼痛經(jīng)過(guò)保守治療緩解，1例重度疼痛保守治療無(wú)效，手術(shù)取出內(nèi)固定物。

3 討論

胸腰椎脊柱骨折是臨床上常見(jiàn)的嚴(yán)重?fù)p傷。對(duì)于不穩(wěn)定型胸腰椎骨折或伴有脊髓、神經(jīng)受損表現(xiàn)者，手術(shù)治療是絕對(duì)適應(yīng)證[2]。胸腰椎爆裂性骨折的治療目的在于充分有效地椎管減壓、恢復(fù)正常脊柱的序列和重建脊柱的穩(wěn)定[3]。

盧政好[4]報(bào)道傳統(tǒng)6釘法固定節(jié)段短，即刻復(fù)位效果很好，但是在骨折愈合中晚期會(huì)出現(xiàn)內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂和內(nèi)固定物取出后矯正角度的丟失等問(wèn)題。McLain 等[5] 報(bào)道后路短節(jié)段固定后55%患者在骨折愈合期內(nèi)即發(fā)生＞10°的矢狀面塌陷，而內(nèi)固定失敗率更高達(dá)50%。嚴(yán)重的椎體爆裂骨折，以上并發(fā)癥更高，故很多手術(shù)醫(yī)師向上下延長(zhǎng)固定節(jié)段提高內(nèi)固定的穩(wěn)定性，以減少術(shù)后并發(fā)癥。我們的實(shí)驗(yàn)也證實(shí)傳統(tǒng)6釘法術(shù)后12個(gè)月與術(shù)后10周比較，椎體壓縮率（P＜0.01），Cobb角（P＜0.01），說(shuō)明傳統(tǒng)6釘法的患者在術(shù)后1年會(huì)出現(xiàn)椎體塌陷，椎體高度丟失，Cobb角變大。同時(shí)我們也看出B組固定后的10周及1年，椎體壓縮率及Cobb角無(wú)明顯丟失，說(shuō)明內(nèi)固定的穩(wěn)定性增強(qiáng)。但是過(guò)多的固定椎體會(huì)犧牲正常的脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)段，造成平背畸形、脊柱運(yùn)動(dòng)功能受限等問(wèn)題并增加了手術(shù)的創(chuàng)傷。

從表1我們可以看出經(jīng)骨折椎體椎弓根置釘并椎體內(nèi)植骨的6釘法固定椎體確實(shí)起到了良好的即時(shí)復(fù)位作用，有效恢復(fù)椎體的高度，有效維持cobb角。袁強(qiáng)等[6]認(rèn)為：傷椎椎弓根螺釘固定可以保持穩(wěn)定的三點(diǎn)固定，減弱了內(nèi)固定的懸掛；同時(shí)螺釘固定對(duì)正常椎間盤的牽張作用減少，有利于傷椎恢復(fù)正常的形態(tài)；可以恢復(fù)螺釘和連接棒之間的應(yīng)力；螺釘對(duì)傷椎穩(wěn)固的三點(diǎn)固定減少了椎體間的位移。所以通過(guò)傷椎置釘固定為連接棒提供額外的固定點(diǎn)，這個(gè)支點(diǎn)作為預(yù)彎棒的前凸頂點(diǎn)，通過(guò)預(yù)彎棒的曲度，上、下鄰椎鎖緊螺塞的擠壓，對(duì)傷椎產(chǎn)生縱向牽張和向心夾擠，矯正后凸畸形，恢復(fù)脊柱正常生理曲度[7]。因此，經(jīng)傷椎椎弓根復(fù)位固定有利于恢復(fù)和維持脊柱生理曲度。

Ebelke對(duì)手術(shù)治療的爆裂性椎體骨折患者分析，接受了植骨融合的患者，術(shù)后22個(gè)月內(nèi)固定完整率達(dá)100%[8]。鄭曉勇等研究表明經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨矯形的丟失率平均約1°，這與前路手術(shù)減壓固定的療效類似，并且研究發(fā)現(xiàn)在內(nèi)固定失敗率上未植骨組明顯高于植骨組，兩組差異顯著[9]。本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)兩組間術(shù)后10周比較Cobb角（t=0.65，P＞0.05）與椎體壓縮率（t=0.84，P＞0.05）均無(wú)顯著性差異，但在術(shù)后12個(gè)月兩組間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Cobb角t=4.06，P＜0.01；椎體壓縮率t=4.79，P＜0.01）。說(shuō)明經(jīng)骨折椎體椎弓根置釘并椎體內(nèi)植骨的6釘法有利于椎體高度的恢復(fù)，并且可以防止椎體高度的丟失，減少矯正角度的丟失。同時(shí)我們的病例無(wú)一例發(fā)生椎弓根內(nèi)固定釘、棒斷裂，神經(jīng)功能都有不同程度的改善。胸腰椎爆裂骨折術(shù)后椎體塌陷，椎體高度的丟失與傷椎椎體內(nèi)血腫不能真正骨化有關(guān)，與椎體內(nèi)被擠壓破壞的骨小梁系統(tǒng)未能同時(shí)得到復(fù)位有關(guān)，與復(fù)位后椎體內(nèi)產(chǎn)生空隙，出現(xiàn)了骨缺損，形成蛋殼樣椎體有關(guān)[10]，胸腰椎爆裂骨折術(shù)中雖然使傷椎復(fù)位，但復(fù)位后并不能將椎體內(nèi)破壞的骨小梁支架結(jié)構(gòu)恢復(fù)成原有的“均勻”狀態(tài)，而是形成了一些椎體內(nèi)的腔隙。經(jīng)椎弓根植骨是充填傷椎內(nèi)腔隙、恢復(fù)椎體高度的有效方法。大量骨質(zhì)植于傷椎內(nèi)，可以填充椎體撐開(kāi)復(fù)位后的間隙，增加傷椎的骨密度及強(qiáng)度，避免后期椎體高度喪失及內(nèi)固定失敗[11]；同時(shí)將中部終板復(fù)位，防止椎間盤再次陷入椎體，造成脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)。由于相鄰椎間盤并不做處理，有助于維持受損脊柱節(jié)段的穩(wěn)定性。

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（收稿日期：2011-08-02）