胃空腸吻合術后經皮內鏡下胃造口腸內置管術1例

【關鍵詞】 經皮內鏡下胃造口術； 胃空腸吻合術

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1 病例介紹

患者，54歲，因“反復黑便半年，伴頭昏、乏力2天”，以“貧血待診”入院。檢查：貧血貌，神志清楚，全身淺表淋巴結未捫及腫大，腹部平坦、柔軟，全腹部未捫及包塊，劍突下輕度壓痛，無肌緊張、反跳痛。血常規：RBC 2.23×1012/L，Hb 52 g/L，HCT 15.8%。胃鏡見胃竇小彎側巨大新生物，表面破潰、覆污苔，胃腔狹小，伴胃潴留，活檢易出血。病理診斷：（胃竇）腺癌。經輸血等治療后患者一般狀況好轉，全麻下手術見胃竇包塊10 cm×10 cm大小，質硬，侵及賁門、胰腺、腹主動脈等，予縫扎胃竇周圍血管及行胃體空腸短路手術。術后23 d，患者進食后仍然頻繁嘔吐胃內容物，無嘔血。復查胃鏡見輸入袢、輸出袢均通暢。為解決患者腸內營養，行經皮內鏡下胃造口腸內置管術（percutaneous endoscopic gastrostomy jejunostomy， PEGJ）。方法：插入胃鏡并向胃內注氣，使充盈的胃壁緊貼腹壁，在胃鏡燈光引導下定位，避開腹壁與胃壁的手術瘢痕、腸管、大血管、胃空腸吻合口，選擇最佳穿刺點，對穿刺點及周圍皮膚消毒鋪巾，經腹壁逐層浸潤麻醉。選用鮒田式胃壁固定器，兩針間距約2 cm，采用特制的穿刺針將胃壁全層與腹壁縫合、固定在一起。繼之以胃造瘺，用PS針在兩縫合的固定點中間穿刺，在胃鏡直視下，進胃腔后拔出套管針內芯，經外鞘管送入帶球囊的胃空腸營養管，用胃鏡將空腸營養管送入空腸內約50 cm，用注射器經胃空腸營養管注水試驗證實胃空腸營養管通暢，拔去外鞘管，再向球囊注入3.5 ml無菌生理鹽水，向外牽拉球囊，使球囊與胃壁、腹壁緊貼密閉，并用配套的附件將造瘺管固定腹壁外，造瘺口消毒后無菌敷料包扎固定，用胃鏡再次確認胃腔內無出血，球囊固定滿意，營養管無盤曲折彎，結束操作。24 h后給予管飼腸內營養，繼續住院觀察1周，患者耐受好，未發生嘔吐等癥狀，好轉出院。現已隨訪3個月，未出現相關并發癥。

2 討論

經皮內鏡下胃造口術（percutaneous endoscopic gastrostomy， PEG），是在內鏡下進行的經皮放置胃造口管術，于1980年Gauderer等^［1］報道。國內陳大偉等^［2］于2001年首先報道。因無需外科手術和全身麻醉，以及其微創、操作簡便、安全、經濟、并發癥少、術后恢復快等優點，已廣泛應用于臨床，成為胃造口技術及需長期行腸內營養支持的首選途徑^［3，4］。PEG的適應證：胃腸道功能正常，但由于各種原因造成經口進食困難需要長期營養支持者。禁忌證有：內鏡通過困難的咽部、食管及賁門狹窄；嚴重而無法糾正的出、凝血機制障礙者；大量腹水、過度肥胖者，全身情況差，不合作者；胃部疾患，尤其是胃前壁病變影響手術操作者；胃大部切除術后殘胃太小，無法從上腹部穿刺進入胃腔者；器官變異，妨礙穿刺造口者；有胃鏡檢查禁忌者^［5］。

本例患者，由于胃竇巨大腺癌，行胃體空腸短路手術后，進食后即嘔吐，不能正常進食，其可能原因考慮因胃腔狹小、胃竇巨大腫塊、胃壁僵硬、晚期癌癥營養不良等發生胃癱所致。為建立長期腸內營養支持，行經皮內鏡下胃造口術，且需將營養管置于小腸內。本例難點在于，患者已行胃空腸吻合術，本次操作需要避開腹壁與胃壁的手術瘢痕、大血管、腸管、胃內吻合口，最佳穿刺點的定位難度大。穿刺成功后還需用胃鏡將營養管置于空腸內，對腹壁與胃壁固定的要求高。筆者采用鮒田式胃壁固定器，可很好地將腹壁與胃壁縫合、固定在一起，能更好地避免術后腹膜炎、腹壁瘺、造瘺口周圍感染等并發癥的發生。從本例療效看，成功地進行了經皮內鏡下胃造口腸內置管術，患者耐受好，未發生相關并發癥。由此可見，經皮內鏡下胃造口腸內置管術，不失為一種微創、有效、安全的內鏡新技術，值得推廣應用。

參 考 文 獻

［1］ Gauderer MW， Ponsky JL， Izant RJ. Gastrostomy without laparotomy: a percutaneous endoscopic technique. J Pediatr Surg，1980，15(6):872-875.

［2］ 陳大偉，費哲偉，駱明德，等.內鏡引導下經皮穿刺胃造口術.中國微創外科雜志，2001，1(5):302-303.

［3］ 陳大偉，丁克保，郭凱，等.微創胃造口術的臨床應用.中國微創外科雜志，2011，11(8):736-737.

［4］ Croshaw RL， Nottingham JM. Laparoscopic-assisted percutaneous endoscopic gastrostomy: its role in providing enteric access when percutaneous endoscopic gastrostomy is not possible. Am Surg，2006，72(12):1222-1224.

［5］ 中華醫學會.臨床操作技術規范：消化內鏡學分冊.北京:人民軍醫出版社，2004:91-94.

（收稿日期：2011-09-14）

（本文編輯：王宇）