子宮肌瘤的分型及宮腔鏡治療臨床分析

【摘要】 目的 探討子宮肌瘤的分型及應用宮腔鏡治療的指征。方法 將子宮肌瘤分為7型，在B超指導下行宮腔鏡手術，并根據術中情況應用垂體后葉素，了解宮腔鏡治療子宮肌瘤的安全性及治療效果。結果 0型、Ⅰ型及部分Ⅱ型肌瘤全部一次手術完成，少數Ⅱ型及部分Ⅲ型需要第2次宮腔鏡電切術，Ⅳ型、Ⅴ型及Ⅵ型無法行宮腔鏡電切術。結論 宮腔鏡電切治療Ⅲ型以內的子宮肌瘤是安全有效的，但是Ⅳ型、Ⅴ型及Ⅵ型肌瘤應視為禁忌。

【關鍵詞】 子宮肌瘤； 宮腔鏡子宮肌瘤電切術； 安全性

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宮腔鏡子宮肌瘤電切術（TCRM）是目前治療子宮黏膜下肌瘤的首選方式，具有創傷小，手術快，術后恢復快等優點，但是對子宮肌層的肌瘤用宮腔鏡治療比較少見，筆者在荷蘭Ｈaarlem國際宮腔鏡培訓學校按肌瘤與子宮肌層的關系分類黏膜下肌瘤的基礎上^［1］，根據肌瘤處于子宮的位置將子宮肌瘤分為7個類型：0型，有蒂黏膜下肌瘤，未向肌層擴展；Ⅰ型，無蒂黏膜下肌瘤，向肌層擴展＜50%；Ⅱ型，無蒂黏膜下肌瘤，向肌層擴展＞50%；Ⅲ型，肌壁間肌瘤，位置靠近宮腔，瘤體外緣距子宮漿膜＞5 mm；Ⅳ型，肌壁間肌瘤，位置靠近子宮漿膜，瘤體外緣距子宮漿膜＜5 mm；Ⅴ型，肌瘤貫穿全肌層；Ⅵ型，肌瘤突向漿膜。不同類型采用不同的手術方式，分析各種肌瘤應用宮腔鏡治療的安全性及可行性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集筆者所在醫院2008年1月～2011年1月因子宮肌瘤行宮腔鏡電切術者33例，年齡23～54歲，平均42.2歲，臨床癥狀為月經過多，經期延長，不孕，反復流產及不規則流血。有12例存在不同程度的貧血，所有患者均不愿意做開腹手術，要求保留子宮。其中0型9例；Ⅰ型8例；Ⅱ型11例；Ⅲ型5例。

1.2 手術適應證與禁忌證

1.2.1 適應證 （1）原發不孕；（2）月經過多或異常出血；（3）0型、Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型肌瘤瘤體≤6 cm；（4）子宮無癌變。

1.2.2 禁忌證 （1）宮頸瘢痕不能充分擴張者；（2）子宮屈度過大，宮腔鏡不能到達肌瘤頂端者；（3）生殖道感染急性期；（4）0型、Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型肌瘤瘤體≤6 cm，瘤體＞6 cm者；（5）Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型肌瘤；（6）心肝腎功能衰竭的急性期。

1.3 術前檢查 術前行超聲及宮腔鏡檢查明確診斷，尤其是正確判斷子宮肌瘤的分型，Ⅲ型肌瘤必要時行盆腔磁共振檢查，準確測量肌瘤邊緣距子宮漿膜的距離，充分評估宮腔鏡電切的可行性。常規檢查血、尿、白帶常規，肝腎功能，血糖，凝血，丙肝及艾滋病抗體，梅毒血清學，心電圖，胸片。

1.4 手術方法

1.4.1 手術前準備 術前3 d陰道放置甲硝唑0.4 g，1次/d，術前1天晚陰道放置米索前列醇0.2 mg。

1.4.2 麻醉 采用腰硬聯合麻醉或硬膜外麻醉。

1.4.3 手術監護 采用超聲監護。

1.4.4 手術方法 取膀胱結石位，常規消毒外陰陰道，鋪無菌巾，行雙合診了解子宮的位置及大小，探針探查宮腔，擴張宮頸至10號。膨宮壓力120 mm Hg，設置電切功率80 W，電凝功率60 W，先用觀察鏡了解肌瘤的數目、位置及大小，再一次評估電切的可行性，放置宮腔電切鏡，根據子宮肌瘤具體情況實行不同的切除方式。對于有0型肌瘤，體積較小的，可先用電極切斷瘤蒂，然后用卵圓鉗將瘤體夾出，瘤體較大的，先對瘤體表面進行切割，直到體積減小后再行夾出。對Ⅰ型Ⅱ型肌瘤，要先將肌瘤的包膜切開，Ⅲ型肌瘤要在超聲指示下切開肌瘤處子宮內膜，顯露出肌核后將垂體后葉素12 u稀釋到100 ml，注射到宮體，使肌瘤逐漸突向宮腔，再行電切，電切一般采用電切環順行切除。術中用超聲檢測，了解電切的深度，以免漏切和子宮穿孔，并隨時測量瘤體邊緣距子宮漿膜的距離，如果＜5 mm則及時停止手術。手術時間嚴格控制在1 h之內，即使沒有切除干凈也要終止手術，出血不多，可以術后給米非司酮10 mg，1次/d，2個月后行第2次電切術；如果出血較多，則宮腔放置球囊壓迫止血，應用米非司酮后行第二次電切術。術后充分膨宮無發現肌瘤組織及超聲未見肌核為切凈標準。

1.4.5 術后隨訪 常規于術后1、3、6、12個月隨訪，以后每年1次門診復查，了解月經情況。必要時于術后3個月做宮腔鏡檢查。對有生育要求的，常規術后1個月月經干凈后3～7 d做宮腔鏡檢查，了解宮腔恢復情況，了解有無宮腔粘連。

1.5 療效評價標準 根據術后月經改善情況、有無肌瘤復發、殘留肌瘤有無生長及是否再次手術等指標，把手術療效分為滿意和不滿意。滿意：術后月經量正常或減少，周期規律，痛經消失或明顯減輕，剩余肌瘤不再生長或減小，血紅蛋白恢復正常。不滿意：月經量增多至術前水平，出現不規則陰道流血，剩余肌瘤增長而行開腹手術。

2 結果

2.1 手術情況 1例宮底部的Ⅱ型肌瘤及3例Ⅲ型肌瘤需要行第2次電切術，其余的均一次手術成功。一次性手術成功率87.9%，手術時間25～60 min，平均（42.3±9.2） min。

2.2 肌瘤情況 共切除肌瘤34個，肌瘤直徑2～5.8 cm，平均直徑（3.5±1.2） cm。

2.3 術中出血 出血量15～200 ml，平均（42±9.8） ml，出血多是在鉗夾肌瘤時發生。

2.4 手術并發癥 術后發熱5例，宮腔粘連4例，4例粘連者均發生在一次手術成功的較大肌瘤患者，無穿孔病例，無TURP綜合征發生。

2.5 術后隨訪 術后對29例一次手術成功者隨訪均達到滿意效果，4例需二次手術患者，在行第2次電切術后也達到滿意效果。

3 討論

3.1 宮腔鏡電切術優點 宮腔鏡手術具有不開腹，無切口，創傷小，恢復快等優點，使不愿意行開腹手術的患者得到有效的治療，因此，宮腔鏡電切是目前治療黏膜下肌瘤的首選方式，是金標準^［2］。近年來隨著宮腔鏡手術技術的提高，也有術者開始嘗試用于肌壁間的肌瘤切除，本組病例就有5例肌壁間肌瘤（Ⅲ型），其中2例一次手術成功，3例行第2次電切術，均達到滿意效果。

3.2 宮腔鏡電切術并發癥 宮腔鏡手術的并發癥研究報道發生率約為2.6%^［3］。術中并發癥主要有大出血、穿孔、氣體栓塞、TURP綜合征、術后宮腔粘連。避免并發癥的方法就是加強責任心，嚴密觀察患者情況，避免氣體進入宮腔，術中測血氣分析，提高宮腔鏡技術，膨宮壓力勿過高，手術時間嚴格控制在1 h之內，即使在1 h之內不能完成手術，也要停止手術，術后給米非司酮治療等待第2次手術。

3.3 宮腔鏡電切術的檢測 宮腔鏡手術要求術者操作技術比較高，因其視野狹小容易發生并發癥，很多術者選用超聲或腹腔鏡進行檢測。筆者在臨床中主要選擇超聲進行檢測。超聲檢測的優點是能全程觀察電切環電切的深淺、范圍及肌壁內病變的情況，尤其是Ⅲ型肌瘤，只能在超聲指導下切開肌瘤內側的子宮黏膜暴露出肌瘤組織，宮體注射垂體后葉素后也是在超聲及宮腔鏡下同時觀察其向宮腔突出的情況，并測量外側緣距子宮漿膜的距離。

3.4 本研究有4例發生宮腔粘連，且4例均發生在一次手術成功者中。筆者認為手術不必強求一次完成，避免一次手術范圍過大，對于較大的肌瘤或Ⅱ型Ⅲ型肌瘤可以在切開包膜后應用米非司酮預處理，只要陰道流血不多，可以等待肌瘤縮小或肌瘤充分突向宮腔后再行電切術。術后在沒有禁忌證的情況下給小劑量的雌激素修復子宮內膜。

總之，宮腔鏡手術不開腹、創傷小、恢復快、可保留子宮、保留生育功能、子宮不留瘢痕、極大降低了日后剖宮產率等諸多優點^［4］。有學者報道宮腔鏡手術治療黏膜下肌瘤生殖預后明顯優于傳統手術^［5］。因此，宮腔鏡手術是治療０、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型子宮肌瘤安全可靠的治療方式，具有極大的推廣價值。而Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型則是禁忌證，不能應用宮腔鏡手術。

參 考 文 獻

［1］ 夏恩蘭.宮腔鏡學及圖譜.鄭州:河南科學技術出版社，2003:198.

［2］ Munoz JL， Jimenez JS， Hernandez C. Hysteroscopic myomectomy: our expe-rience and review. JSLS，2003，7(1):39-48.

［3］ 郁茵華，吳葆楨，郎景和，等.子宮肌瘤剔除術154例分析.中華婦產科雜志，2005，9(1):78.

［4］ 段華，夏恩蘭，李蘭芬.宮腔鏡電切術中并發癥的臨床分析.中華婦產科雜志，2002，37(11):650-652.

［5］ 夏恩蘭.宮腔鏡臨床應用進展.中國實用婦科與產科，2006，22(1):18-20.

（收稿日期：2011-09-05）

（本文編輯：王宇）