三種類型局部中晚期賁門癌放療前后的X線影像學對比分析

【摘要】 目的 對比分析局部腔內侵犯為主型、局部黏膜管壁侵犯為主型、周圍侵犯型三種不同X線鋇餐表現類型賁門腺癌的放射治療的近期療效。方法 收集河南科技大學第一附屬醫院2005年1月～2010年12月接受放射治療的賁門腺癌患者共124例，所有符合條件賁門腺癌病例參考X線鋇餐表現和其他影像學資料分為三組：A組39例，局部腔內侵犯為主型，病變局限于賁門區，X線鋇餐表現為腔內明顯充缺或龕影；B組48例，局部黏膜管壁侵犯為主型，病變局限于賁門區，X線鋇餐表現以累及黏膜或管壁為主，腔內無明顯充缺或龕影；C組37例，周圍侵犯型，X線鋇餐表現賁門區外受侵，累及食管下段或胃底，或CT可見管壁外組織受侵。分別對三種類型賁門癌放療前后的梗阻癥狀改善情況和病灶范圍變化進行比較，應用統計學軟件對結果進行分析。結果 A、B、C三組放療前后KPS改善率分別為25.6%、27.1%、73%，A、B兩組間KPS改善率差異無統計學意義（P>0.05）；C組KPS改善率優于A、B兩組，差異有統計學意義（P<0.05）。A、B、C三組1年、2年、3年生存率分別為：A組72.2%、43.1%、17.5%，B組61.3%、34.2%、8.4%，C組40.1%、9.1%、0。三組病例近期生存率差異有統計學意義（P<0.05），兩兩比較A組與B組接近（P>0.05），二者優于C組（P<0.05）。結論 周圍侵犯型賁門癌放療后的KPS改善率優于局部腔內侵犯為主型和局部黏膜管壁侵犯為主型，但放療后的近期生存率比前兩組差。局部腔內侵犯為主型和局部黏膜管壁侵犯為主型賁門癌在KPS改善率和近期生存率方面相近，各型賁門癌在臨床選擇治療方案時應考慮綜合因素。

【關鍵詞】 賁門癌； 放射治療； X線鋇餐造影

Comparison in imageology of anteroposterior radiotherapy for 3 types of locally advanced carcinoma of stomach WANG Pei， XU Zhi-bin， QU Zhi-feng. The first affiliated hospital of Henan university of science and technology， Luoyang 471003， China

【Abstract】 Objective To evaluate and compare the effectiveness of radiotherapy for local intracavitary encroachment prime type， local mucosa encroachment prime type and periphery encroachment prime type X-ray BaM patients with carcinoma of gastric cardia.Methods Analyzed the clinical data of 124 patients with carcinoma of gastric cardia from January 2005 to December 2010.The patients were divided into three groups according to X-ray BaM opacification and other imageology data， group A (39 patients): local intracavitary encroachment prime type， affection confine to cardia of stomach and X-ray BaM displayed obviously filling defect or niche sign in intracavitary; group B (48 patients): local mucosa encroachment prime type， affection confine to cardia of stomach， X-ray BaM displayed affection involve mucosa or tubal wall and no obviously filling defect or niche sign; group C (37 patients): periphery encroachment prime type， X-ray BaM displayed affection invade outside of cardia of stomach， such as hypomere esophagus or fundus gastricus， or CT displayed affection involve tissue of outside of tubal wall. The improved rates of obstruction symptoms and the diminished rates of tumor size after radiotherapy were summarized.Results Comparing the three groups of carcinoma of gastric cardia， the improved rates of KPS were 25.6%(A)， 27.1%(B)， 73%(C)， group A and group B were insignificantly(P>0.05). The improved rate of KPS was higher in group C than that in group A and group B(P<0.05). Comparing the three groups of carcinoma of gastric cardia， the survival rates were higher in group A and group B than group C(P<0.05).Conclusion The group C is more effective than group A and group B in the improved rates of KPS. The group A and group B is more effective than group C in the survival rates. The group A and group B is equally effective in the improved rates and the survival rates.

【Key words】 Carcinoma of gastric cardia; Radiotherapy; X-rays BaM opacification

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賁門癌是我國常見的惡性消化道腫瘤之一，其治療尤其是早期賁門癌以手術治療為主，但由于缺乏早期診斷指標，大部分病例發現時已屬于中晚期，手術切除率低僅為46.5%^［1］。賁門癌的病理類型多為腺癌，傳統觀念認為腺癌對放療不敏感，且賁門周圍重要器官多，放療反應大，因而不主張選擇放療。通過近些年來的研究，人們對賁門癌的放射治療有了新的認識，實踐證明放射治療局部作用強，可以有效抑制和殺死腫瘤細胞。隨著治療觀念的改變以及放射治療技術水平的不斷提升，放射治療已成為賁門癌尤其是中晚期賁門癌的主要治療手段。影像學技術設備的不斷革新也為賁門癌放射治療過程的監測提供了強有力的技術支持。但是，對于放射治療引起的賁門癌影像學改變目前國內還沒有人對其進行系統的歸納分析，特別是X線鋇餐造影方面，國內還沒有相關的報道出現。本研究是對按X線鋇餐表現類型分為三型的賁門癌患者在接受放射治療前、放射治療中期以及放射治療后的X線鋇餐改變進行對比和統計學分析，找出各型賁門癌的放射治療特點，判斷其放射治療療效以及預后等相關技術指標，為臨床醫生在賁門癌選擇治療時提供一定的技術參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集河南科技大學第一附屬醫院2005年1月～2010年12月放射治療的賁門腺癌患者124例，男91例，女33例，男女比例為2.8∶1。年齡最大86歲，最小36歲，中位年齡63歲。全部病例均有不同程度吞咽困難。賁門局部受侵87例，其中39例X線鋇餐表現腔內可見明顯充盈缺損或龕影，48例以累及黏膜和管壁為主，賁門區外受侵37例，X線鋇餐表現以累及食管下段和胃底多見，部分病例CT片可見侵犯管壁外周圍組織。各組資料之間臨床一般情況包括年齡、性別、臨床分期、KPS、病理分化程度差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 入選標準 （1）有明確的病理學檢查結果，診斷為賁門腺癌；（2）放射治療前后未行其他治療腫瘤的方法；（3）有放療前后完備的影像學（X線鋇餐檢查、CT等）資料，檢查資料符合診斷要求；（4）有詳細完整的臨床病例資料；（5）有完整的隨訪資料。

1.3 治療方法 采用CT模擬定位和直線加速器三維適形放射照射，囑患者模擬定位和治療前3 h不要飽食，掃描前均口服2%～4%復方泛影葡胺溶液50～100 ml，首先囑患者采用仰臥位躺置于體部定位箱的負壓體模上，雙手抱頭置于腦后，待患者平臥舒適后用抽氣泵將體模抽至真空并塑形，在患者胸骨上取兩點做體表定位標記，腹部捆系腹帶，囑其在平靜呼吸下做無間隔CT連續掃描，層厚3～7 mm。然后將CT掃描獲取的圖像信息通過數據線傳輸至TPS計劃系統上，由物理師和醫生共同選取定位點，勾畫體表、靶區及標記附近敏感組織，在計算機上進行三維重建后根據靶區體積形狀、大小、位置以及和周圍結構的關系選取照射野。照射野標記上界：T8或T9椎體下緣，包括胃左動脈淋巴結、賁門區及食管下段5 cm；下界：L3椎體下緣，包括位十二指腸淋巴結和胃竇部至L2椎體下緣；左側界：2/3或3/4左側膈肌，包括胃底、胰上淋巴結和脾門淋巴結區；右側界：椎體右側旁開3～4 cm，包括肝固有動脈淋巴結區和胃十二指腸淋巴結區；前界：腹壁內側壁；后界：椎體一半或后2/3。經驗證后利用電動多葉光柵在12 MV的直線加速器上實施三維適形放射治療（3D-CRT），照射野全程采用三野等中心照射，避開脊髓等重要器官，2 Gy/次，共60 Gy/6周。治療前進行血常規及肝腎功能等常規檢查，放療過程中每周復查血常規，治療過程中可根據患者身體狀況配合營養支持及止吐等對癥治療。

1.4 結果判定

1.4.1 KPS KPS變化分為改善、不變、惡化三個等級，放射治療前和療程結束后1個月分別進行卡氏評分并進行對比。治療后評分上升≥10分定義為改善，評分變化＜10分定義為不變，評分下降≥10分定義為惡化。

1.4.2 生存情況 從放療開始之日起至死亡或末次隨診之日為止的時間為生存期或生存時間，所有病例隨訪3年以上，統計患者的1年、2年、3年生存率，失訪按第1次失訪日起計算生存率。

1.5 統計學處理 采用SPSS 10.0軟件對相關數據進行統計學分析。多組間比較計數變量資料采用χ2檢驗；多組有序變量資料采用秩和檢驗，檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 KPS變化 三組資料比較（P<0.05）。A、B、C三組放療前后KPS改善率分別為25.6%、27.1%、73%，A、B兩組間KPS改善率差異無統計學意義（P>0.05）；C組KPS改善率優于A、B兩組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 生存情況比較 三組病例近期生存率差異有統計學意義（P<0.05），兩兩比較A組與B組接近（P>0.05），二者優于C組（P<0.05）。見表3。

賁門癌是消化系統常見的惡性腫瘤之一，是胃癌的特殊類型，約占胃癌發病率的19.7%^［2］，研究表明，賁門癌在胃癌中所占比例呈逐步上升的趨勢^［3，4］。與其他部位的胃癌相比，賁門癌有其自身的特點，具有其特殊的組織解剖學特性和相應臨床表現以及特別的診斷和治療方法。賁門癌的治療，目前國內外均以手術切除為主。但是由于本病具有癥狀隱匿、無特異性的早期癥狀、吞咽困難發生較晚等特點^［5］，多數患者就診時間較晚，早期不易發現，且發生淋巴結轉移較早，患者往往無法進行根治性手術治療，而不得不行姑息切除術、轉流術和探查術等。賁門癌位于胸腹部交界處，外科手術治療難度大^［6］，手術切除率低、并發癥多、術后生存時間普遍較短。

賁門癌多數病理學類型為腺癌，傳統觀念認為腺癌對放射線不敏感，單純對賁門癌患者采用放射治療難以取得較好效果，且賁門癌放射治療的區域主要位于上腹部，其照射面積大，周圍正常組織對放射線的耐受量較低，因此放療副反應也較大，多數患者因難以忍受放療副反應而放棄治療，故臨床上賁門癌行放射治療的患者較少。近年來，隨著計算機和放療技術的不斷發展，3D-CRT等新技術也開始應用于賁門癌的治療，有研究顯示，3D-CRT技術可以在腫瘤周圍正常組織平均受量沒有提高的情況下，對腫瘤靶區潛在劑量有擴增5～10 Gy的可能，從而增加腫瘤局部控制率15%～25%^［7，8］。劉粉霞^［9］對不宜手術、拒絕化療的90例高齡（平均65.8歲）患者分析顯示，總有效率高達88.9%，1、3、5年生存率分別為52.2%、16.7%、4.4%。李寶生^［10］的報道顯示對于晚期賁門癌患者，根治性放療的療效明顯優于手術組，其1、3、5年生存率分別為82.5%和60.0%、22.5%和0.5%、0，手術探查組無1例生存1年以上，說明采用3D-CRT治療中晚期賁門癌的療效優于傳統手術治療。3D-CRT在降低正常組織受照劑量的同時增加了腫瘤的受照劑量，從而可以有效地殺滅腫瘤細胞，迅速緩解癥狀，顯著提高了患者生存率和生存質量，而且其不良反應較小，可以作為中晚期賁門癌非手術治療的首選方法。

本研究對賁門腺癌進行影像學分型，并對比其近期療效，一方面為了進一步確認放射治療對賁門腺癌的意義，另一方面探討影像學在賁門癌放射治療中的應用價值。本組資料顯示，放射治療后局部腔內侵犯為主型和局部黏膜管壁侵犯為主型在KPS改善率較周圍侵犯型差，而近期生存率前兩者明顯高于后者，KPS改善一方面取決于放射治療的效果，另一方面取決于患者的主觀感受，周圍侵犯型由于侵犯至賁門區外，病變范圍大，癥狀重，放射治療后短期內患者可能存在癥狀改善明顯的主觀感覺。鄧平剛^［11］報道放療結束后病變范圍的變化對估計預后有意義，放療后病變完全消退者，2年生存率高于病灶縮小≥2/3和＜1/2者，本組資料局部腔內侵犯為主型和局部黏膜管壁侵犯為主型腫瘤縮小率較周圍侵犯型高，其變化與預后一致，與鄧平剛的報道相符。

放射治療對賁門癌有一定療效，特別是因各種原因不能進行手術治療的患者，單純根治性放療不良反應小、安全系數高。影像學在賁門癌放射治療中具有重要的意義，放射治療前對賁門癌進行影像學分型，對預后評估和合理制定治療方案有指導價值。

參 考 文 獻

［1］ 殷蔚伯，余子豪，徐國鎮，等.腫瘤放射治療學.第4版.北京:中國協和醫科大學出版社，2008：799-824.

［2］ 方圻.現代內科學.北京:人民軍醫出版社，1996:1913-1937.

［3］ Devesa SS， Fraumeni JF Jr.The rising incidence of gastric cardia cancer. J Natl Caner Inst， l999，9l:747-749.

［4］ Botterweck AA， Schouten LJ， Volovics A， et al. Trends inincidence of adenocarcinoma of the esophagus and gastric cardiac in ten European countries. Int J Epidemiol， 2000，29:645-654.

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［6］ 熊宏超，張力建，楊躍，等.123例賁門癌外科治療的臨床分析.癌癥，2006，25(1):100-104.

［7］ Lerut T， Coosemans W， Decker G， et al. Extended surgery for cancer of the esophagus and gastroesophageal junction. J Surg Res， 2004，117(1):58-63.

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［9］ 劉粉霞.中晚期賁門癌單純放療90例臨床療效.中國實用醫藥，2008，3(28):29-30.

［10］ 李寶生，王立英，于安倫，等.晚期賁門癌根治性放療與手術治療的比較.河南腫瘤學雜志，1997，6(4):27-30.

［11］ 鄧平剛，汪美華.晚期賁門癌根治性放療療效分析.中國誤診學雜志，2005，5(16):3108-3109.

（收稿日期：2011-09-13）

（本文編輯：王宇）