胃竇癌行畢Ⅰ式管狀吻合器吻合加三腔胃腸管留置術(shù)的麻醉觀察

【摘要】 目的 觀察硬膜外麻醉輔助靜脈復(fù)合麻醉用于胃竇癌行畢Ⅰ式管狀吻合器吻合加三腔胃腸管留置術(shù)的效果及安全性。方法 選擇60例ASAⅠ～Ⅱ級胃竇癌擇期手術(shù)的患者，隨機(jī)分成兩組，每組30例。兩組均行T8～T9常規(guī)硬膜外阻滯，感覺阻滯平面達(dá)到T4～L1后靜注哌替啶1 mg/kg、氟哌利多0.05 mg/kg。于消毒鋪巾時(shí)候，Ⅰ組靜注氯胺酮1 mg/kg+安定0.1 mg/kg，術(shù)中必要時(shí)追加1/2首量1～2 次；Ⅱ組連續(xù)靜脈輸注異丙酚-氯胺酮（2∶1）混合液，按異丙酚劑量2～4 mg/（kg#8226;h），關(guān)腹膜時(shí)停止輸注。兩組術(shù)畢均行硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PECA）。觀察術(shù)中麻醉效果、不良反應(yīng)、術(shù)畢清醒情況、術(shù)中知曉及術(shù)后疼痛情況等。結(jié)果 兩組麻醉效果、術(shù)后疼痛比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)中呼吸抑制、術(shù)中知曉情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)畢Ⅰ組喚之能睜眼，Ⅱ組手術(shù)結(jié)束10～13 min清醒。結(jié)論 硬膜外輔助靜脈麻醉用于胃竇癌行畢Ⅰ式管狀吻合器吻合，加三腔胃腸管留置術(shù)麻醉效果良好。Ⅱ組異丙酚-氯胺酮不良反應(yīng)少，具有較高的安全性，是一種較好的復(fù)合麻醉方法。

【關(guān)鍵詞】 硬膜外麻醉； 胃竇癌根治術(shù)； 氯胺酮； 安定； 異丙酚

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對于胃竇癌行畢Ⅰ式管狀吻合器吻合加三腔胃腸管留置術(shù)麻醉，臨床通常選用氣管插管靜吸復(fù)合麻醉或硬膜外麻醉。由于單純氣管插管靜吸復(fù)合麻醉用藥量較大，抑制機(jī)體免疫系統(tǒng)，術(shù)中須打斷患者自主呼吸，術(shù)后蘇醒時(shí)間長，還可能出現(xiàn)呼吸恢復(fù)延遲、意識恢復(fù)不全、煩躁等^［1］，對患者術(shù)后恢復(fù)不利。而單純硬膜外麻醉術(shù)中患者焦慮與恐懼，胃腸牽拉反應(yīng)發(fā)生率高，嚴(yán)重時(shí)影響手術(shù)進(jìn)行。近年來，筆者所在醫(yī)院采用硬膜外麻醉輔助靜脈復(fù)合麻醉用于胃竇癌畢Ⅰ式管狀吻合器吻合加三腔胃腸管留置術(shù)，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選擇ASAⅠ～Ⅱ級胃竇癌擬行畢Ⅰ式管狀吻合器吻合加三腔胃腸管留置術(shù)患者60例，女22例，男38例，年齡27～76歲，平均54歲，無嚴(yán)重心肺肝腎功能異常。將所有患者隨機(jī)分成兩組，每組30例，兩組一般資料具有可比性。

1.2 麻醉方法 術(shù)前所有患者均肌注阿托品0.5 mg，魯米那0.1 g。選擇T8～T9椎間隙穿刺向上置硬膜外導(dǎo)管3～4 cm，以2%鹽酸利多卡因5 ml行試驗(yàn)性注藥，確定硬膜外阻滯后，硬膜外腔注入混合液（1%利多卡因+0.2%～0.25%地卡因）8～15 ml，術(shù)中每隔60 min追加首量局麻藥的1/3，麻醉平面控制于T4～L1后靜注哌替啶1 mg/kg、氟哌利多0.05 mg/kg，于消毒鋪巾時(shí)候，Ⅰ組靜脈小壺滴注氯胺酮1 mg/kg+安定0.1 mg/kg，術(shù)中必要時(shí)追加l/2首量1～2 次；Ⅱ組以異丙酚200 mg+氯胺酮100 mg配成混合液，按異丙酚2～4 mg/（kg#8226;h）劑量微量注射泵連續(xù)靜脈輸注，根據(jù)手術(shù)進(jìn)程及患者的反應(yīng)調(diào)整給藥速度，于手術(shù)關(guān)腹膜時(shí)停止輸注。兩組術(shù)中均常規(guī)面罩吸氧，監(jiān)測心率（HR）、心電圖（ECG）、血壓（BP）、脈搏血氧飽和度（SpO2），術(shù)畢靜注托烷司瓊2 mg，行硬膜外自控鎮(zhèn)痛PECA（0.2%羅哌卡因100 ml+嗎啡5～8 mg+氟哌利多2 mg，首次劑量0.25%羅哌卡因6 ml+嗎啡2 mg，維持劑量2 ml/h，沖擊劑量0.5 ml，鎖定時(shí)間15 min）。麻醉中收縮壓低于90 mm Hg或降低到原收縮壓的30%以下時(shí)，靜脈注麻黃素5～10 mg；如果心率低于55次/min，靜脈注阿托品0.2～0.5 mg；術(shù)中根據(jù)患者血壓和失血量補(bǔ)充晶體液或膠體液。

1.3 觀察項(xiàng)目 監(jiān)測項(xiàng)目包括收縮壓、舒張壓、心率、心電圖、呼吸、動脈血氧飽和度。觀察患者牽拉反應(yīng)及麻醉效果、不良反應(yīng)［呼吸抑制（SpO2＜94%）、血壓心率下降（SBP<12 kPa、HR＜55 bpm）、術(shù)后惡心嘔吐］、術(shù)畢清醒情況、術(shù)中知曉、術(shù)后疼痛情況等。麻醉效果分3級，優(yōu)：患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松完善，無牽拉痛，無惡心嘔吐；良：患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松良好，輕微牽拉痛或稍有惡心；差：患者較嚴(yán)重牽拉痛伴呻吟，鼓腸、頻繁惡心嘔吐影響手術(shù)進(jìn)行。術(shù)后疼痛情況用0～10數(shù)字表示出不同程度的疼痛強(qiáng)度等級，4以下為輕度痛（疼痛不影響睡眠），4～7為中度痛，7以上為重度痛（疼痛導(dǎo)致不能睡眠或從睡眠中痛醒）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者年齡、體重、ASA評級、兩組混合液藥量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)中兩組麻醉效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 常見不良反應(yīng) Ⅰ組4例靜脈給藥后3～8 min呼吸減弱，SpO2降至90%左右，經(jīng)面罩加壓吸氧后好轉(zhuǎn)，與Ⅱ組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。硬膜外注藥后兩組患者血壓較麻醉前有所下降，經(jīng)擴(kuò)容或用血管活性藥后均可恢復(fù)至正常水平，兩組術(shù)中循環(huán)平穩(wěn)，血壓、心率下降比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 麻醉恢復(fù)情況 Ⅰ組術(shù)畢喚之能睜眼，但有乏力、嗜睡等現(xiàn)象。Ⅱ組手術(shù)結(jié)束10～13 min喚之即醒，患者無多語、多夢、噩夢現(xiàn)象。術(shù)后隨訪，Ⅰ組5例有術(shù)中知曉，Ⅱ組全部無術(shù)中知曉，兩組間術(shù)中知曉情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)后疼痛情況、惡心及嘔吐發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

胃竇癌行畢Ⅰ式管狀吻合器吻合加三腔胃腸管留置術(shù)，對麻醉的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松要求較高，采用高位硬膜外麻醉用于胃竇癌根治術(shù)，患者胸段阻滯均需達(dá)T4～L1水平^［2］才能滿足手術(shù)鎮(zhèn)痛要求。胃由交感（T1~L1）節(jié)段及迷走神經(jīng)支配，在硬膜外阻滯下手術(shù)，由于患者清醒狀態(tài)下的心理應(yīng)激和迷走反射的存在，它對抗應(yīng)激反應(yīng)的作用就不夠完善^［2］，術(shù)中常出現(xiàn)不同程度的牽拉反應(yīng)。為了減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，消除患者的焦慮與恐懼、牽拉疼痛與不適，常需輔助一定量的靜脈藥。

氯胺酮是一種強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，以其良好的鎮(zhèn)痛效果廣泛應(yīng)用于臨床麻醉，它為非競爭性N-甲基-D-天門冬氨酸受體拮抗劑，可阻斷內(nèi)臟牽拉痛，小劑量氯胺酮靜脈注射可大大降低副反應(yīng)發(fā)生率^［3］，但單純氯胺酮靜脈注射仍可直接興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，促使交感神經(jīng)末梢釋放兒茶酚胺，致血壓升高、心率增快。用藥后肌肉張力增高，且恢復(fù)期可有噩夢、意識模糊、幻覺或不理智的行為等不良反應(yīng)，因此，氯胺酮臨床應(yīng)用常需要同時(shí)給予苯二氮卓類藥物防止其不良反應(yīng)發(fā)生^［4］。安定是苯二氮卓類藥物，小劑量產(chǎn)生良好的抗焦慮作用，不影響意識，較大劑量靜注產(chǎn)生嗜睡和意識消失，具有明顯的遺忘、肌松和抗驚厥作用。對呼吸無明顯影響，血壓輕度下降，有擴(kuò)張冠狀動脈和增加血流的作用^［4］。本觀察Ⅰ組在胃竇癌手術(shù)術(shù)前靜脈給予半量哌氟合劑基礎(chǔ)上術(shù)中用靜注氯胺酮1 mg/kg+安定0.1 mg/kg，必要時(shí)追加1/2首量1～2次作為硬膜外麻醉下行胃竇癌手術(shù)的輔助用藥，結(jié)果表明該麻醉方法可取長補(bǔ)短，利用各自優(yōu)點(diǎn)，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，能有效抑制術(shù)中胃腸牽拉反應(yīng)，血壓、心率平穩(wěn)，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松較完善，麻醉效果好。恢復(fù)期患者安靜，有效消除椎管內(nèi)麻醉患者的焦慮與恐懼，對患者的心理和生理健康有良好的保護(hù)作用。但由于間斷用藥和安定半衰期長，Ⅰ組麻醉仍存在以下不足：（1）16.7%患者有術(shù)中知曉；（2）13.3%患者有一過性呼吸抑制；（3）雖然術(shù)畢喚之能睜眼，但大多數(shù)患者有術(shù)后長達(dá)6～8 h嗜睡現(xiàn)象。

丙泊酚是快速短效靜脈麻醉藥，主要優(yōu)點(diǎn)是起效快、時(shí)效短、蘇醒迅速、完全、平穩(wěn)，臨床劑量對呼吸抑制作用輕微，對循環(huán)功能有一定影響，其血壓下降程度與用藥量、循環(huán)容量及患者本身心功能有關(guān)^［4］。由于其無鎮(zhèn)痛作用，在臨床上常與強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥合用。氯胺酮與異丙酚并用能起到穩(wěn)定血流動力學(xué)的作用^［3］，以微量注射泵連續(xù)靜脈輸注異丙酚和鎮(zhèn)痛劑量的氯胺酮輔助麻醉安全、簡便，有較好的臨床效果，既避免了氯胺酮的副作用，又減少了異丙酚用量^［5］。本觀察Ⅱ組術(shù)中用微泵控制按異丙酚2～4 mg/（kg#8226;h）持續(xù)靜脈輸注異丙酚200 mg+氯胺酮100 mg混合液作為硬膜外麻醉下行胃竇癌手術(shù)的輔助用藥，有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）由于微泵控制靜脈入藥恒定，且丙泊酚對鈣離子通道有輕度的阻滯作用^［6］，可使外周阻力和心室壓降低，部分抵消了氯胺酮的毒副作用，使麻醉過程循環(huán)平穩(wěn)；無明顯呼吸抑制，與Ⅰ組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這可能與氯胺酮和丙泊酚對呼吸的抑制與其劑量及推藥速度有關(guān)，或者輕微的呼吸幅度的改變被常規(guī)的面罩吸氧所彌補(bǔ)。（2）微泵控制輸注小劑量異丙酚使患者處于亞麻醉狀態(tài)，消除了患者的焦慮心態(tài)^［7］，術(shù)中遺忘效果滿意，無術(shù)中知曉，與Ⅰ組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（3）丙泊酚本身具有一定的鎮(zhèn)吐作用^［6］，可增加哌氟合劑中氟哌啶的抗嘔吐效果，提高了對術(shù)中牽拉反應(yīng)閾值，惡心、嘔吐發(fā)生率低。（4）雖然術(shù)畢10～13 min患者才清醒，但醒后無乏力嗜睡、多語、多夢現(xiàn)象，清醒較徹底。

觀察兩組患者術(shù)畢均利用硬膜外導(dǎo)管做術(shù)后自控鎮(zhèn)痛，明顯減輕了患者的疼痛和應(yīng)激反應(yīng)，有利患者早期活動，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。術(shù)后有10%～13.3%患者出現(xiàn)惡心嘔吐，考慮是嗎啡的副作用，經(jīng)靜注托烷司瓊后癥狀改善。

值得注意是，胃竇癌較常見于中老年人，且多有消瘦、貧血、低蛋白血癥等，再加各器官功能退化，對手術(shù)、麻醉耐受力較差。同時(shí)，常伴心血管、呼吸系統(tǒng)等重要臟器夾雜癥，麻醉的危險(xiǎn)性增大。本研究雖然未出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸循環(huán)抑制，但在臨床麻醉中仍應(yīng)加強(qiáng)呼吸循環(huán)監(jiān)測，要求充分供氧，準(zhǔn)備好搶救用具和藥物。

綜上所述，硬膜外麻醉輔助靜脈復(fù)合麻醉用于胃竇癌行畢Ⅰ式管狀吻合器吻合加三腔胃腸管留置術(shù)麻醉效果好，其優(yōu)點(diǎn)是綜合兩種麻醉方法的長處，應(yīng)激反應(yīng)輕，循環(huán)呼吸平穩(wěn)，患者處于睡眠狀態(tài)，術(shù)中知曉率低，術(shù)后清醒快，而且蘇醒期間有良好鎮(zhèn)痛，術(shù)后還可實(shí)施硬膜外自控鎮(zhèn)痛。Ⅱ組異丙酚-氯胺酮不良反應(yīng)少，具有較高的安全性，是一種較好的復(fù)合麻醉方法。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 黃宇光，羅受論.麻醉學(xué).北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2000:62-67.

［2］ 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003：194，1284-1287.

［3］ 沈通桃.小劑量氯胺酮的臨床應(yīng)用.國外醫(yī)學(xué)麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊，2003，24(6):343.

［4］ 吳新民.麻醉學(xué)高級教材.北京:人民軍醫(yī)出版社，2009：81-88，269.

［5］ 強(qiáng)銘，方梅，禚海成，等.小劑量氯胺酮預(yù)防異丙酚注射痛的臨床觀察.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2007，23(17):2734-2735.

［6］ 于欽軍，李立環(huán).臨床心血管麻醉實(shí)踐.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005：88-94.

［7］ 杭燕南.當(dāng)代麻醉與復(fù)蘇.上海:上海科技出版社，1994:31.

（收稿日期：2011-09-05）

（本文編輯：王宇）