RockwoodⅢ~Ⅴ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位兩種手術(shù)方式的比較研究

【摘要】 目的 比較雙Endobutton鋼板與鎖骨鉤鋼板治療RockwoodⅢ～Ⅴ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床療效。方法 對(duì)采用鎖骨鉤鋼板(24例)和雙Endobutton鋼板(18例)治療的42例RockwoodⅢ～Ⅴ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者進(jìn)行了8～18個(gè)月的隨訪，比較兩組術(shù)后肩痛的發(fā)生率、術(shù)后肩關(guān)節(jié)外展的活動(dòng)度和臨床療效。結(jié)果 術(shù)后肩痛發(fā)生率Endobutton組(5.5％)明顯低于鎖骨鉤鋼板組(45.8％)。術(shù)后肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)度Endobutton組優(yōu)于鎖骨鉤鋼板組。臨床療效按Karlsson標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，Endobutton組優(yōu)15(83.3％)例，良3(16.7％)例，優(yōu)良率100％；鎖骨鉤鋼板組優(yōu)15(62.5％)例，良8(33.3％)例，差1(4.1％)例，優(yōu)良率95.8％；兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但Endobutton組優(yōu)秀率高于鎖骨鉤鋼板組(P<0.05)。結(jié)論 雙Endobutton鋼板治療RockwoodⅢ～Ⅴ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的效果與鎖骨鉤鋼板相當(dāng)，但具有對(duì)肩關(guān)節(jié)功能影響少、術(shù)后肩痛發(fā)生率低、內(nèi)固定存留不必取出等優(yōu)點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】 肩鎖關(guān)節(jié)脫位； Endobutton鋼板； 鎖骨鉤鋼板

Comparative study of two different treatments for Rockwood type Ⅲ～Ⅴ acromioclavicular joint dislocation HE Jin， ZHAO Yin-bi， ZHOU Zhong-hua，LIU Jun，YIN Hua.Orthopedics department of Jintan Hospital affiliated of Jiangsu University，Jiangxi 543001，China

【Abstract】 Objective To evaluate and compare the outcomes of double Endobutton and clavicular hook plate for the treatment of Rockwood type Ⅲ-Ⅴacromioclavicular ioint dislocation.Methods We have conducted two groups of patients，one for double Endobutton(18 patients) and another for clavicular hook plate(24 patients)，for 10-18 months follow-up.To compare shoulder pain incidence and shoulder motion difference between two groups.Results Shoulder pain incidence was significantly different in which double Endobutton group was 5.5% and clavicular hook plate group was 45.8%.The double Endobutton group showed a better shoulder motion than the clavicular hook plate group.According to Karlsson standard，the clinical effect in two groups was not significant statistically(P>0.05)，for Endobutton group was 83.3％ good (15 patients)，16.7％ better (3 patients)，excellence rate was 100％and clavicular hook plate group was 62.5％ good (15 patients)，33.3％ better (8 patients)，4.1% poor（1 patient），excellence rate was 95.8％，however the excellence rate was significant high of the fomer group (P<0.05).Conclusion The clinical effect of double Endobutton for treating with Rockwood type Ⅲ-Ⅴ acromioclavicularioint dislocation is similar to clavicular hook plate.But the former is better for joint function，lower incidence of shoulder pain and neednt to remove the internal fixation retained than the later.

【Key words】 Acromioclavicular joint dislocation； Endobutton； Clavicular hook plate



肩鎖關(guān)節(jié)脫位是臨床上比較常見(jiàn)的肩部損傷，發(fā)生率約占肩部損傷的12％。目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為Rockwood Ⅰ、Ⅱ型急性脫位應(yīng)行保守治療，Ⅳ、Ⅴ及Ⅵ型脫位應(yīng)行手術(shù)治療，但對(duì)Ⅲ型脫位是采取手術(shù)治療還是保守治療仍存在一定爭(zhēng)議。但是大部分學(xué)者傾向于早期手術(shù)。目前臨床上手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)脫位的方法較多，其中以鎖骨鉤鋼板應(yīng)用最為廣泛，但近年來(lái)很多文獻(xiàn)研究顯示它也會(huì)引起肩峰撞擊、肩部疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等并發(fā)癥^［1］。2007年，Struhl^［2］首次報(bào)告重建喙鎖韌帶的方法治療慢性Rockwood Ⅲ型及Ⅳ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的技術(shù)，使用的固定物為內(nèi)置紐扣鋼板（Endobutton）。2009年6月，本科開(kāi)始使用雙Endobutton鋼板治療RockwoodⅢ～Ⅴ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位。本文采用雙Endobutton鋼板與AO鎖骨鉤鋼板治療Rockwood Ⅲ～Ⅴ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，對(duì)術(shù)后功能恢復(fù)和并發(fā)癥等進(jìn)行比較，探討兩種方法的術(shù)后療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年6月～2011年8月，按照自定的標(biāo)準(zhǔn)選擇住院手術(shù)的肩鎖關(guān)節(jié)脫位病例共42例，男28例，女24例；年齡32～58歲，平均41.5歲；左側(cè)22例，右側(cè)20例，均為閉合性損傷。42例患者隨機(jī)分成兩組，A組采用雙Endobutton鋼板治療，B組采用AO鎖骨鉤鋼板治療；其中雙Endobutton鋼板組18例，AO鎖骨鉤鋼板組24例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡小于60歲；(2)閉合性Rockwood Ⅲ～Ⅴ型脫位；(3)單純單側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位；(4)手術(shù)時(shí)間為傷后7 d內(nèi)；(5)手術(shù)由骨科副高級(jí)以上職稱(chēng)醫(yī)師完成；(6)隨訪時(shí)間在6個(gè)月以上。

1.2 手術(shù)方法 （1） 雙Endobutton鋼板固定：頸叢麻醉成功后，患者仰臥位，取鎖骨遠(yuǎn)端直切口，由喙突偏上方延及鎖骨遠(yuǎn)端表面，長(zhǎng)約5 cm。暴露鎖骨外側(cè)端、喙突及斷裂的喙鎖韌帶、適當(dāng)清理喙突內(nèi)側(cè)緣軟組織，一把甲狀腺拉鉤從喙突內(nèi)側(cè)伸入喙突下，使喙突的內(nèi)側(cè)和下方均有拉鉤保護(hù)。復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，兩枚細(xì)克氏針臨時(shí)固定，使用直徑為2 mm的克氏針在喙突正上方鎖骨干距離鎖骨前緣5 mm處向喙突根部正中鉆孔貫穿喙突，C臂機(jī)透視克氏針位于喙突正中，用4.5 mm鉆頭沿克氏針鉆孔，測(cè)量鎖骨-喙突孔的深度，選擇適當(dāng)長(zhǎng)度的帶絆Endobutton鋼板置于喙突下方，并通過(guò)直徑為1.0 mm的胸骨鋼絲引導(dǎo)使環(huán)形絆拉出于鎖骨上表面。選擇另外一個(gè)不帶絆Endobutton鋼板側(cè)放入環(huán)形絆中，同時(shí)再用兩根2號(hào)不可吸收的Ethibond縫線分別穿過(guò)第二個(gè)Endobutton鋼板上的第2、3孔和第1、4孔，翻轉(zhuǎn)鎖骨上Endobutton鋼板，使其緊靠鎖骨平放，將兩束鈕扣上的縫線各自打結(jié)，鎖定環(huán)形絆。修復(fù)殘余的喙鎖韌帶后，逐層縫合三角肌及斜方肌，關(guān)閉切口。典型病例見(jiàn)圖1及圖2。（2） AO鎖骨鉤鋼板固定：頸從麻醉后，患者取沙灘椅體位，將鎖骨鉤鋼板自肩鎖關(guān)節(jié)囊后方插入肩峰下，然后將肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位，鎖骨鉤鋼板用螺絲釘固定于鎖骨上，修補(bǔ)斷裂的肩鎖韌帶、喙鎖韌帶及肩鎖關(guān)節(jié)囊。

1.3 圍手術(shù)期處理 兩種手術(shù)方式圍手術(shù)期術(shù)前30 min及術(shù)后24 h應(yīng)用抗生素。術(shù)后前臂吊帶懸吊4周，術(shù)后三角巾懸吊4周。第2天進(jìn)行手指和前臂功能活動(dòng)。疼痛不明顯后即可行肩關(guān)節(jié)鍛煉，3個(gè)月內(nèi)不能進(jìn)行體育活動(dòng)。

1.4 術(shù)后隨訪內(nèi)容及療效評(píng)價(jià) 臨床隨訪：術(shù)后1、3、6個(gè)月門(mén)診復(fù)查1次。以后每隔半年隨訪，對(duì)患者肌力、肩部疼痛、肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)度進(jìn)行評(píng)估。療效評(píng)價(jià)：根據(jù)Karlsson標(biāo)準(zhǔn)對(duì)術(shù)后肩關(guān)節(jié)總體療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為優(yōu)、良、差。對(duì)兩組病例術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有資料采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)數(shù)據(jù)處理。對(duì)兩組的并發(fā)癥、術(shù)后隨訪內(nèi)容等進(jìn)行比較，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差形式表示的指標(biāo)采用成組設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用Fisher精確概率法；以等級(jí)資料表示的指標(biāo)采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組42例全部得到隨訪，隨訪時(shí)間8～18個(gè)月，平均14.2個(gè)月。術(shù)后隨訪結(jié)果如下。

2.1 臨床隨訪結(jié)果 術(shù)后兩組比較，雙Endobutton鋼板組的肩部疼痛發(fā)生率較低，肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)度優(yōu)于鎖骨鉤鋼板組，兩項(xiàng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 療效評(píng)價(jià)結(jié)果 參照Karlsson評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，雙Endobutton鋼板組優(yōu)15例，良3例，優(yōu)良率為100％；鎖骨鉤鋼板組優(yōu)15例，良8例，差1例，優(yōu)良率為95.8％。見(jiàn)表2。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 鎖骨鉤鋼板組與雙Endobutton鋼板組比較，兩組均未出現(xiàn)感染、內(nèi)固定物松動(dòng)等并發(fā)癥，前者易出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。

3 討論

肩鎖關(guān)節(jié)是一個(gè)微動(dòng)關(guān)節(jié)，它依靠關(guān)節(jié)囊韌帶和囊外韌帶的完整來(lái)保持穩(wěn)定，在肩胛帶的功能中起著重要的作用。RockwoodⅢ型以上的肩鎖關(guān)節(jié)脫位由于都伴有喙鎖韌帶及肩鎖組織的撕裂，大多數(shù)學(xué)者主張手術(shù)治療。目前臨床上采用的手術(shù)方法較多，包括肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)固定、喙鎖韌帶重建與固定、鎖骨遠(yuǎn)端切除、動(dòng)力肌肉移位、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)等，但療效爭(zhēng)議頗大。近幾年來(lái)鎖骨鉤鋼板已逐漸成為手術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的主要選擇。該方法允許肩鎖關(guān)節(jié)再一定范圍和平面內(nèi)微動(dòng)，有臨床研究顯示其療效明顯優(yōu)于克氏針和喙鎖間加壓螺釘^［3］。然而隨訪發(fā)現(xiàn)它也存在一定的不足：（1）鉤鋼板的固定會(huì)在一定范圍內(nèi)限制肩關(guān)節(jié)的內(nèi)旋和外展功能。（2）鉤鋼板固定時(shí)以鎖骨外側(cè)端為支點(diǎn)。鋼板鉤板結(jié)合處承受的應(yīng)力異常增大，在隨訪時(shí)偶有鋼板斷裂。（3）鎖骨鉤鋼板的鉤端插入肩峰下后，使肩峰下間隙內(nèi)容積增加，在肩關(guān)節(jié)外展及上舉過(guò)程中，岡上肌腱在肩峰下方滑動(dòng)易與鎖骨鉤發(fā)生碰撞、摩擦而產(chǎn)生異物或疼痛感。

Mazzocca等^［4］通過(guò)試驗(yàn)證實(shí)，解剖重建喙鎖韌帶比改良的Weaver-Dunn術(shù)式維持位置穩(wěn)，并且前后向的移位少，更接近生理狀況，更能保持肩鎖關(guān)節(jié)功能。Endobutton鋼板位于喙突下和鎖骨上，重建了喙鎖韌帶符合解剖學(xué)重建原則。該裝置的袢為聚酯材料，強(qiáng)度和穩(wěn)定性超過(guò)自然韌帶復(fù)合體的40％，Endobutton鋼板為鈦合金材料，組織相容性好，無(wú)需二次取出。重建后的穩(wěn)定性足以維持至肩鎖喙鎖韌帶的愈合，故不需另外的韌帶移植，但對(duì)于陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位，如不進(jìn)行韌帶移植，易發(fā)生內(nèi)置紐扣鋼板的切割移位。鈕扣鋼板的袢為連續(xù)環(huán)形，不可能發(fā)生線結(jié)松脫。本研究中18例采用Endobutton鋼板治療的患者均復(fù)位滿意，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好，與鎖骨鉤鋼板組相比，差異雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但其優(yōu)秀率明顯高于鎖骨鉤鋼板組。在鎖骨鉤鋼板組患者中有11例出現(xiàn)術(shù)后肩部疼痛。國(guó)內(nèi)韓綱等^［5］的研究證實(shí)，鉤鋼板術(shù)后肩痛與肩峰撞擊及肩峰端應(yīng)力集中有關(guān)。與鎖骨鉤鋼板的杠桿復(fù)位原理不同，EndobuRon鋼板主要是通過(guò)重建喙肩韌帶來(lái)保持肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，肩峰端未受干擾，所以該組術(shù)后無(wú)一例患者出現(xiàn)肩峰撞擊癥狀。正因此，Endobuuon組在術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度，肩痛等方面要略優(yōu)于鎖骨鉤鋼板組，療效優(yōu)秀率亦高于鎖骨鉤鋼板組。

本研究顯示，此兩種方法均具有手術(shù)簡(jiǎn)單、復(fù)位滿意、內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)、允許早期鍛煉等優(yōu)點(diǎn)，而且總體療效優(yōu)良率也無(wú)顯著性差異，但EndobuRon鋼板對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)的干擾要明顯小于鎖骨鉤鋼板，而且術(shù)后也無(wú)需二次手術(shù)拆除，特別適用于年輕患者及運(yùn)動(dòng)員。當(dāng)然目前該方法手術(shù)病例還不多，進(jìn)一步的療效比較尚需大宗病例長(zhǎng)時(shí)間的隨訪來(lái)明確。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 朱義用，汪建良，許科峰，等.鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠(yuǎn)端骨折的肩痛原因分析.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2007，9(7)：692-693.

［2］ Struhl S.Double endobutton technique for repair of complete aeromioelavicular joint dislocations.Tech Shoulder Elbow Surg，2007，8(4)：175-179.

［3］ 隋海濤，陳建文，許多良，等.三種內(nèi)固定方法治療AllmanⅢ度肩鎖關(guān)節(jié)脫位療效分析.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，8(3)：279-281.

［4］ Mazzocca AD，Santangelo SA.A biomechanical evaluateon of an anatomical eoraeoclavicular ligament reconstruction.Sports Med(Am)，2006，34(2)：236-246.

［5］ 韓綱，梁雨田，唐佩福，等.AO鎖骨鉤鋼板治療TossylII型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的隨訪研究.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，8(2)：123-126.

（收稿日期：2011-09-13）

（本文編輯：車(chē)艷）